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Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegeversicherungsgesetz

(Ausführliche Informationen zu diesem Thema finden Sie in unserem Buch "Die Soziale Plfegeversicherung" auf den Seiten 29 bis 34) ecomed Verlag
Versicherte bekommen grundsätzlich nur dann Leistungen aus der Pflegeversicherung, wenn Pflegebedürftigkeit vorliegt. Eine Ausnahme gilt für Menschen mit Demenz, geistiger Behinderung oder psychischer Erkrankung. Diese haben bei Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz auch dann einen Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen, wenn der Hilfebedarf in der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht. Der Gesetzgeber hat festgelegt, was unter dem Begriff der Pflegebedürftigkeit zu verstehen ist und welcher Hilfebedarf für eine Pflegestufe erforderlich ist.

Es gibt drei Stufen der Pflegebedüftigkeit. Diese richten sich ausschließlich nach dem erforderlichen Hilfebedarf. Allein aufgrund des Gesetzestextes ist eine nachvollziehbare Abgrenzung der Pflegestufen in der Praxis nicht möglich. Daher regeln Richtlinien die Einzelheiten der Feststellung der Pflegebedürftigkeit.
Bei Härtefällen handelt es sich um besonders gelagerte Einzelfälle von Pflegebedürftigen der Stufe III mit außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand. Hier sieht der Gesetzgeber für die betroffenen Menschen höhere Leistungen im Bereich der Sachleistung und der vollstationären Pflege vor.
§14 SGB XI bestimmt in Absatz 1 und 2, welche Krankheiten und Behinderungen als Voraussetzung für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit grundsätzlich in Frage kommen. Er enthält die Bedingung, dass der Hilfebedarf „auf Dauer“, voraussichtlich aber für mindestens 6 Monate bestehen muss. Von Bedeutung für die tägliche Praxis ist, daß der Gesetzgeber für die grundsätzliche Anerkennung von Pflegebedürftigkeit eine Schwelle vorsieht. Erst der „erheblich Pflegebedürftige“ erfüllt die Voraussetzung der Pflegestufe I.

§14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

(1) Pflegebedürftig im Sinne diese Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§15) der Hilfe bedürfen.

(2) Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des Absatzes 1 sind:

Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.

Gesetzesauszug: Gesetzlicher Begriff der Pflegebedürftigkeit

In Absatz 3 beschreibt der Gesetzgeber, welche Formen der Hilfe Berücksichtigung finden. Es handelt sich dabei um das breite Spektrum von Unterstützung bis hin zur teilweisen oder vollständigen Übernahme, Beaufsichtigung und Anleitung. Ziel ist, soweit realistisch, eine möglichst eigenständige Übernahme der Verrichtungen durch den Pflegebedürftigen selbst.

§14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

(3) Die Hilfe im Sinne des Absatzes 1 besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.

Gesetzesauszug: Gesetzlicher Begriff der Pflegebedürftigkeit

Der zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit berücksichtigungsfähige Hilfebedarf bezieht sich auf gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens. Diese werden in Absatz 4 präzisiert.

§14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

(4) Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Absatzes 1 sind:

im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung
im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen,Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Gesetzesauszug: Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen

Zur Berechnung des Hilfebedarfes zählen auch Maßnahmen der Behandlungspflege, sofern diese untrennbarer Bestandteil einer grundpflegerischen Verrichtung sind. Als Beispiel ist das An- und Ausziehen von ärztlich verordneten Kompressionsstrümpfen zu nennen. Diese werden als „verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen“ bezeichnet.

§15 Stufen der Pflegebedürftigkeit

(1) Für die Gewährung von Leistungen nach diesem Gesetz sind pflegebedürftige Personen (§14) einer der folgenden 3 Pflegestufen zuzuordnen:

Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens 2 Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Vesorgung benötigen.
Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Pflegebedürftige der Pflegstufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zuätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Für die Gewährung von Leistungen nach §43a reicht die Feststellung, dass die Voraussetzung der Pflegstufe I erfüllt sind.

(2) Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

(3) Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegefachkraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt

in der Pflegestufe I mindestens 90 Min. betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Min. entfallen,
in der Pflegestufe II mindestens 3 Std. betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 2 Std. entfallen
in der Pflegestufe III mindestens 5 Std. betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 4 Std. entfallen.

Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist ein Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene, krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen; dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem SGB V führt. Verrichtungsbezogene, krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach §14 Abs. 4 ist oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

Gesetzesauszug: gesetzliche Definition der Pflegestufen

Fallbeispiele

Für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit ist ausschließlich der individuelle Hilfebedarf des Pflegebedürftigen in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen (§14 SGB XI) maßgeblich. Dieser ergibt sich aus den funktionellen Einschränkungen und Beeinträchtigungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens als Folge einer Krankheit oder Behinderung. Die Prognose der Erkrankung oder Behinderung oder die dadurch verursachte psychische Belastung sind nicht entscheidend.

Eine allgemeine Beaufsichtigung und Betreuung (z.B. tagesstrukturierende Maßnahmen) von Menschen mit geistiger Behinderung und psychiatrischen Erkrankungen einschließlich Demenz ist zeitintensiv und gerade für die Bezugspersonen psychisch sehr belastend. Sie kann nach geltendem Recht in der Bemessung der Pflegestufe nicht berücksichtigt werden, findet jedoch gesondert Niederschlag im Assessment für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (§ 45 a SGB XI). In diesem erfasst der Gutachter nach gesetzlich festgelegten Kriterien Verhaltensweisen, welche einen besonderen Bedarf an allgemeiner Aufsicht und Betreuung zur Folge haben. Dazu gehören u. a. Weglauftendenz, unsachgemässer Umgang mit gefährlichen Situationen, aber auch Hilflosigkeit in emotionaler Hinsicht. Das Assessment wird, sofern Anhaltspunkte für eine solche Situation vorliegen, im Rahmen der Begutachtung durchgeführt. Ist die Alltagskompetenz des Antragstellers dauerhaft in erheblichem Umfang eingeschränkt, hat dies einen Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45 b SGB XI) zur Folge. Abhängig vom Umfang des allgemeinen Betreuungsbedarfes in der häuslichen Pflege, jedoch unabhängig vom Vorliegen einer Pflegestufe werden dafür Kosten in Höhe eines Grundbetrages oder eines erhöhten Betrages erstattet. ( „Leistungen der Pflegeversicherung“).