der Krankenversicherung
in Bayern
Hilfe für Patienten bei Verdacht auf Behandlungsfehler: (15. Mai 2013)
Bildungsbericht des Fort- und Weiterbildungsservices des MDK Bayern 2012 (7. Mai 2013)
Suchen Sie den Medizinischen Dienst eines bestimmten Bundeslandes, wählen Sie bitte aus:
Beratung bei medizinischen Fragen mit juristischen Hintergrund
Damit jeder zu seinem Recht kommt
Der MDK unterstützt gesetzliche Krankenkassen und ihre Versicherten rund um Rechtsfragen zu Behandlungsfehlern, Arbeitsunfällen und unfallbedingten Folgeschäden. Dafür stehen dem „Fachbereich Medizinrecht“ des MDK Experten zu drei Schwerpunktthemen zur Verfügung: Behandlungsfehlervorwurf, Arbeitsunfälle und Zukunftsrisiken.
Fehler oder nicht Fehler? – das ist hier die Frage
Fühlt sich ein Versicherter von seinem Arzt falsch behandelt, kann er den Verdacht auf einen Behandlungsfehler seiner Krankenkasse melden. Anschließend arbeiten die Mitarbeiter der Kasse und des MDK gemeinsam an der Klärung des Verdachts. Damit kein Aspekt des Vorfalls aus dem Blick gerät, folgen die Mitarbeiter einem strukturierten Verfahren.
Im Zentrum dieses Verfahrens steht eine Begutachtung des Vorfalls durch einen Facharzt, der nicht nur besondere medizinische, sondern auch medizinrechtliche Kenntnisse mitbringt. Er erhält Einsicht in die vollständigen Behandlungsakten. Eine körperliche Untersuchung des Versicherten ist meist nicht notwendig, da sie in der Regel keine weiteren Zusatzinformationen liefert.
Der MDK Bayern beschäftigt für das Verfahren neben internen Sachverständigen auch externe Gutachter - mittlerweile über 50 Ärzte. Alle Gutachter nehmen an einem Qualitätssicherungsverfahren teil.
Jede dieser spezifischen Begutachtungen zielt darauf ab, zu klären, ob von einer medizinisch gebotenen Vorgehensweise abgewichen wurde, und falls ja, ob dem Versicherten hieraus ein Schaden entstanden ist. Erhärtet sich der Verdacht auf einen Behandlungsfehler, erstellt der MDK Bayern ein wissenschaftlich fundiertes Gutachten, das vor Gericht Bestand hat. Die Ergebnisse dieser Begutachtungen speichert der MDK seit 2009 in einer bundesweiten Datenbank. Finden die Experten keinen Hinweis auf einen Behandlungsfehler, erhalten Versicherer und Versicherter eine laienverständliche Erklärung der medizinischen Umstände, die für das unbefriedigende Behandlungsergebnis verantwortlich waren. Abbildung 1 stellt den Prozess der Prüfung von möglichen Behandlungsfehlern dar. Sind Behandlungsfehler erkannt und öffentlich gemacht, können Ärzte und Krankenhäuser solche Fehler in Zukunft besser vermeiden. Mit einem jährlichen Behandlungsfehlerbericht unterstützt der MDK diese Entwicklung.
Abbildung 1: Prozess der Prüfung von möglichen Behandlungsfehlern
Wenn die Arbeit der Gesundheit schadet
Ein Arbeitsunfall stellt nicht nur eine große Belastung für den Betroffenen dar, sondern wirft auch eine Reihe von Rechtsfragen sowohl für den Versicherten als auch die Krankenkasse auf. Möchte etwa die Krankenkasse im Falle eines Arbeitsunfalles Ersatzansprüche gegenüber dem gesetzlichen Unfallversicherungsträger geltend machen, benötigt sie in vielen Fällen den medizinischen Sachverstand des MDK Bayern. Dies gilt ebenso, wenn die Unfallversicherungsträger Ersatzansprüche an die Kasse stellen.
Die Gutachter des MDK Bayern beurteilen, ob ein Zusammenhang zwischen Unfallereignis und dem entstandenem Schaden existiert. Zudem prüfen sie, welche Gesundheitsstörungen speziell auf den Arbeitsunfall zurückzuführen sind.
Der Fachbereich Medizinrecht des MDK Bayern und seine Gutachter arbeiten dabei stets auf der Grundlage der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Im Mittelpunkt steht die Begutachtung der Zusammenhänge, in der juristischen Fachsprache „sozialrechtliche Kausalitätslehre“ genannt. Die wichtige Frage dabei:
In welchem Verhältnis stehen das Unfallereignis und die mitwirkenden unfallunabhängigen Faktoren in ihrer Bedeutung für den Eintritt des Gesundheitsschadens? Die speziell dafür geschulten Ärzte des Fachbereichs Medizinrecht antworten auf komplexe medizinrechtliche Fragen laienverständlich und strukturiert.
Expertenblick in die Zukunft
Für die Krankenkassen immer wieder von Interesse: Wie lassen sich die gesundheitlichen Risiken und die Spätfolgen nach Unfällen einschätzen, insbesondere, wenn sie die Haftpflicht anderer Versicherer berühren? Eine rechtzeitige endgültige Abfindung spart den Beteiligten oft erheblichen Aufwand. Sie sollte jedoch nicht ohne die medizinische Einschätzung eines Experten erfolgen.
Die Gutachter des Fachbereichs Medizinrecht verfügen über das nötige Wissen, Unfallfolgen und den damit verbundenen Behandlungsaufwand realistisch einzuschätzen. Die Experten beraten den Versicherer zudem bei der Wahl des geeigneten Abfindungszeitpunktes und entwickeln im Zweifelsfall Alternativverläufe der Spätfolgen des Unfalls.
Ansprechpartner/organisatorischer Aufbau
Der Fachbereich wird vom Logistikzentrum Medizinrecht, welches gleichzeitig Sitz der Fachbereichsleitung ist, für ganz Bayern gesteuert:
MDK
Medizinischer Dienst
der Krankenversicherung
in Bayern
Logistikzentrum Medizinrecht
Würzburger Landstr. 7
91522 Ansbach
Telefon (0981) 48 804-202/-216
Telefax (0981) 48 804-446
Email: medr@mdk-bayern.de