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Medizinischer Dienst
der Krankenversicherung
in Bayern

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Begutachtung der Pflegebedüftigkeit

(Ausführliche Informationen zu diesem Thema finden Sie in unserem Buch "Die Soziale Pflegeversicherung" auf den Seiten 59 bis 86) ecomed Verlag

Nachdem die Pflegekasse die Rechtmäßigkeit eines Antrages geprüft hat, beauftragt sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Begutachtung. Dies gilt allerdings nicht für die Private Pflegeversicherung, sie beauftragt einen eigenen Gutachterdienst.

Die Begutachtung durch eine Pflegefachkraft oder einen Arzt des MDK erfolgt in der Regel im Wohnbereich des Antragstellers. Dies kann in der eigenen Wohnung oder auch in einem Pflegeheim sein. Der Hausbesuch kann ausnahmsweise dann unterbleiben, wenn die gutachterliche Fragestellung aufgrund einer eindeutigen Aktenlage beantworten werden kann. Die Gutachter des MDK sind in der Regel langjährig berufserfahrene Pflegefachkräfte und Ärzte.

Der Besuch des Gutachters wird rechtzeitig angemeldet, obligat ist auch die Benachrichtigung eines auf dem Antrag angegebenen Bevollmächtigten oder gesetzlichen Betreuers. Die Pflegeperson sollte beim Hausbesuch zugegen sein. Gleichzeitig wird der Antragsteller gebeten, eventuell vorhandene Unterlagen, wie Arztberichte, Medikamentenplan oder Bescheide anderer Sozialleistungsträger bereitzulegen. Ein Pflegetagebuch kann wertvolle Informationen geben.

Neben der eigentlichen Pflegebedürftigkeit erstreckt sich die Begutachtung auch auf die Frage, ob eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt. Menschen mit Demenz, geistiger Behinderung oder psychischer Erkrankung bedürfen unabhängig von der eigentlichen Pflege oft auch einer besonderen allgemeinen Betreuung.

Der Gutachter ist bei der Feststellung des Hilfebedarf an strenge Regeln gebunden. Diese finden sich in den Begutachtungsrichtlinien (BRi)

Den Ablauf der Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit regeln die Bestimmungen der §18 SGB XI.

Die Pflegekasse entscheidet auf Basis des Gutachtens über die beantragten Leistungen und erteilt dann dem Antragsteller einen rechtsmittelfähigen Bescheid. Dagegen kann innerhalb einer festgelegten Frist Widerspruch eingelegt werden. Bestehen die Differenzen auch nach Abschluss des Widerspruchsverfahrens weiter, besteht die Möglichkeit der Klage beim Sozialgericht.

Besonderheiten bei der Begutachtung von Kindern

Gerade die Pflege chronisch kranker oder behinderter Kinder stellt Eltern vor große Herausforderungen. Zur Belastung durch die Pflege selbst kommt die Sorge um die Zukunft des Kindes hinzu. Die Pflegeversicherung hat auch die Aufgabe, pflegebedürftige Kinder zu unterstützen.

Allerdings benötigt auch jedes gesunde Kind bis zu einem gewissen Alter Pflege und Aufsicht durch seine Eltern oder andere Bezugspersonen. Daher darf bei Kindern nur der Pflegeaufwand berücksichtigt werden, welcher aufgrund der Krankheit oder Behinderung über den Pflegeaufwand eines gesunden gleichaltrigen Kindes hinausgeht. Der Gutachter hat also das zu begutachtende Kind bei der Feststellung des Hilfebedarfes mit einem gleichaltrigen gesunden Kind zu vergleichen. Der Pflegeaufwand für gesunde Kinder wurde für jede Altersgruppe ermittelt ( Begutachtungsrichtlinien, Tabelle „Pflegeaufwand eines gesunden Kindes“). Er ist unmittelbar nach der Geburt am höchsten; ein Säugling bedarf Tag und Nacht der Fürsorge. Mit zunehmendem Alter und Selbständigkeit verringert sich der Pflegebedarf; bei größeren Kindern besteht er in Form von Anleitung und Aufsicht.

Auch bei Kindern können nur die im Gesetz genannten „Verrichtungen“ anerkannt werden. Andere, häufig zeitaufwendige, Tätigkeiten, gehen in die Bemessung der Pflegebedürftigkeit nicht ein. Dazu gehören z. B. soziale Zuwendung, pädagogische Förderung oder das Trösten eines unter chronischen Schmerzen leidenden Kindes. Die Höhe der Pflegestufe wird auch nicht von der Schwere der Erkrankung, sondern ausschließlich durch den Hilfebedarf bei den genannten alltäglichen Verrichtungen begründet. Wie bei Erwachsenen, werden die für jede Verrichtung ermittelten Zeitwerte addiert. Anerkannt werden kann der Hilfebedarf, wenn er voraussichtlich mindestens für die Dauer von 6 Monaten und regelmäßig besteht. „Regelmäßig“ bedeutet in der Regel täglich, mindestens jedoch einmal wöchentlich. Im letztgenannten Fall wird dieser anteilmäßig auf den einzelnen Tag umgerechnet. Als Beispiel ist das regelmäßige und engmaschig erforderliche Aufsuchen von Ärzten oder Therapeuten zu nennen.

Neben den beschriebenen Verrichtungen wird ein unmittelbar durch die Krankheit oder Behinderung bedingter Mehraufwand im Bereich der Hauswirtschaft berücksichtigt. Dazu gehören z. B. auch häufigeres Waschen der Kleidung und das Reinigen der Wohnung bei einem Kind, welches regelmäßig erbricht oder auch die Zubereitung spezieller Diätkost.

Die Feststellung des erforderlichen Pflegeaufwandes und des Vorliegens einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz erfolgt in der im Rahmen eines Hausbesuches und ist Aufgabe der Gutachter des Medizinischen Dienstes Bayerns.

Besonderheiten der Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz bei Kindern unter 12 Jahren

Ein Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI setzt das Vorliegen eines erheblichen allgemeinen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarfs voraus. Bei Kindern sind dafür meist geistigen Behinderungen, seltener psychische Erkrankungen verantwortlich. Ausschlaggebend ist hier, dass nur der Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung Berücksichtigung finden kann, welcher über den eines gesunden gleichaltrigen Kindes hinausgeht. Bei der Durchführung des Assessments ist daher zu berücksichtigen, dass bei gesunden bzw. altersgerecht entwickelten Kinder bis zu 12 Jahren ein allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf vorhanden ist. Kinder unter 3 Jahren müssen praktisch dauernd beaufsichtigt werden, da sie noch kein Gefahrenverständnis besitzen.