Der MDK im Portrait

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK Bayern) ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Damit ist der MDK für über 10 Millionen gesetzlich Versicherte in Bayern zuständig. In Deutschland gibt es insgesamt 15 MDK. Bundesweit ist der MDK Bayern der größte medizinische Dienst der Krankenversicherungen.

Gesetzlicher Auftrag des MDK Bayern

In Deutschland hat der Gesetzgeber festgelegt, dass jeder gesetzlich Kranken- und Pflegeversicherte Anspruch auf eine „ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche“ Gesundheitsversorgung hat. Ziel ist es, dass kranke und pflegebedürftige Menschen angemessen mit allen notwendigen Leistungen versorgt werden, ohne dass die Kosten für die Versichertengemeinschaft und damit für die Allgemeinheit aus dem Ruder laufen. Welcher Leistungsanspruch sich daraus für gesetzlich Versicherte ergibt, legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fest, ein Gremium aus Vertretern der Kostenträger (gesetzliche Krankenkassen) und Leistungserbringer (Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte, Psychotherapeuten und Zahnärzte) sowie mitberatenden Patientenvertretern.

Damit über diesen Leistungsanspruch unabhängig entschieden wird, hat der Gesetzgeber in Deutschland festgelegt, dass die Kranken- und Pflegekassen sich in Beratungs- und Begutachtungsfällen an den Medizinischen Dienst wenden müssen (siehe SGB V und SGB XI). Dieser prüft unabhängig, objektiv und einheitlich alle eingehenden Anfragen der gesetzlichen Krankenversicherung. Aufgabe des MDK Bayern ist es, daran mitzuwirken, dass diese im Auftrag des Gesetzgebers erarbeiteten Vorgaben bayernweit und in Abstimmung mit den weiteren medizinischen Diensten auch bundesweit einheitlich und im Sinne der Versicherten umgesetzt werden.

Aufgaben des MDK Bayern

Das Aufgabenspektrum des MDK Bayern umfasst in erster Linie

  • die Beratung der Kranken- und Pflegekassen in allen Grundsatzfragen der medizinischen und pflegerischen Versorgung

  • versichertenorientierte Einzelfallbegutachtung

  • Qualitätsprüfung

Das gesamte Aufgabenspektrum des MDK wird in den Sozialgesetzbüchern SGB V und SGB XI definiert. Hier einige konkrete Beispiele, in welchen Fällen der MDK im Einsatz ist: 

  • Ist ein Versicherter pflegebedürftig, beauftragt die Pflegekasse den MDK mit der Begutachtung; der MDK schlägt dann den Pflegegrad vor.

  • Bei einem Verdacht auf einen Behandlungsfehler prüft der MDK diesen als unabhängiger Gutachter.
  • Gibt es neue Behandlungen und Medikamente, berät der MDK Kranken- und Pflegekassen.

  • Der MDK prüft und kontrolliert Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste.

  • Möchte ein Versicherter eine Kur machen, kann die Krankenkasse den MDK mit der Begutachtung zur medizinischen Notwendigkeit beauftragen oder

  •  ist ein Versicherter längere Zeit krank, kann die Krankenkasse den MDK mit der Begutachtung des Falles beauftragen.

Ziel des MDK Bayern ist eine kompetente, medizinfachlich und sozialrechtlich fundierte, pflegefachliche unabhängige Begutachtung und Beratungspraxis. Der Ausbau und die Sicherung der sozialmedizinischen Kompetenz und der fachlichen Qualifikation der eigenen Mitarbeiter stehen für den MDK Bayern an erster Stelle. Getreu dem Motto „agieren statt reagieren“ arbeiten wir ständig an der Optimierung unseres Services.

Finanzierung

Der MDK Bayern ist umlagefinanziert. Die Umlage pro Mitglied wird zu 50 Prozent von der Krankenkasse und zu 50 Prozent von der Pflegeversicherung getragen. Zur Verfügung gestellt wird die Umlage von den Trägerverbänden des MDK im jeweiligen Bundesland. Im Jahr 2017 beträgt die Umlage 15 Euro je Mitglied. Maßgebend für die Umlage ist die Anzahl der bei den einzelnen Krankenkassen versicherten Mitglieder am Stichtag 1. Juli des Geschäftsjahres.

Rechtsform und Verwaltungsrat

Rechtsform

Der MDK Bayern ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts und untersteht der Rechtsaufsicht des Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege. Seine Organe sind der Verwaltungsrat und der Geschäftsführer. Die Medizinischen Dienste sind eine Gemeinschaftseinrichtung der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Geregelt ist dies in § 278 Abs. 1 und 2 des SGB V.

Verwaltungsrat

Der Verwaltungsrat ist kraft Gesetz (§ 279 Abs. 1 – 3 SGB V) oberstes Verwaltungsorgan des MDK. Dem Verwaltungsrat gehören gemäß § 3 der Satzung des MDK Bayern die fünf Kassenarten der Gesetzlichen Krankenversicherung als Mitglieder an. Die Mitglieder werden jedes Jahr von der Vertreterversammlung gewählt. Die Vertreter wählen aus ihren Reihen im Verwaltungsrat zwei alternierende Vorsitzende. Aktuell teilen sich Herr Manfred Knöpfle als Versichertenvertreter der BKK und Herr Wolfgang Gural als Arbeitgebervertreter der AOK den Vorsitz. Der Vorsitz wechselt jährlich zum 01. Juli.

Die Kassenarten sind im Verwaltungsrat gemäß § 6 der Satzung mit insgesamt 14 Vertretern wie folgt repräsentiert:

4 Vertreter der AOK

2 Vertreter der BKK

4 Vertreter der Ersatzkassen

2 Vertreter der IKK

2 Vertreter der SVLFG

Die Vertreter der AOK, BKK, IKK und SVLFG sind ehrenamtliche Vertreter und paritätisch. Das heißt die Versicherten- und Arbeitgebervertreter nehmen keine hauptamtliche Funktion bei der entsendenden Kassenart ein. Die vier Vertreter der Ersatzkassen sind im Ersatzkassenbereich nicht paritätisch besetzt. Es handelt sich um zwei ehrenamtliche Vertreter und zwei hauptamtliche Vertreter, die Leitungsfunktion haben.

Somit sind 14 Prozent des MDK-Verwaltungsrates hauptamtlich tätig. Die hauptamtlichen Vorstände der Kassenarten nehmen an den Sitzungen des Verwaltungsrates in beratender Funktion teil, sind jedoch nicht Vertreter im Sinne des SGB V und nicht abstimmungsberechtigt.

Die Vertreter wählen aus ihren Reihen im Verwaltungsrat zwei alternierende Vorsitzende. Aktuell teilen sich Herr Wolfgang Gural als Arbeitgebervertreter der AOK und Herr Manfred Knöpfle als Versichertenvertreter der BKK den Vorsitz. Der Vorsitz wechselt jährlich zum 01.07.

Vertreter im Verwaltungsrat sind:

Manfred Knöpfle, BKK (alternierender Vorsitzender)

Wolfgang Gural, AOK Bayern (alternierender Vorsitzender)

Lorenz Ganterer, AOK Bayern

Herbert Lorenz, AOK Bayern

Fritz Schösser, AOK Bayern

Helmut Aichberger, DAK-Gesundheit

Christian Bredl, TK

Gerhard Gutsmiedl, BARMER

Dr. Ralf Langejürgen, vdek

Josef Westermaier, BKK

Klaus Dank, IKK classic

Peter Prison, IKK classic

Gerhard Ringler, SVLFG

Hanskarl Freiherr von Thüngen, SVLFG

 

An den Sitzungen des Verwaltungsrates nehmen außerdem beratend teil:

Dr. Helmut Platzer, AOK Bayern

Sophie Schwab, DAK-Gesundheit

Sigrid König, BKK Landesverband Bayern

Angelika Feldmann, IKK classic

Werner Köhler, SVLFG

 

Beirat

Der Beirat des Verwaltungsrates setzt sich aus sieben Vertretern zusammen, jeweils mit einem Stellvertreter. Dieser nimmt hauptsächlich eine beratende Funktion für die Mitglieder des Verwaltungsrates ein. Vertreter im Beirat des Verwaltungsrates sind:

Dr. Marliese Biederbeck, Bayerischer Landespflegerat

Thomas Bannasch, LAG Selbsthilfe Bayern e. V. (2. Vorsitzender)

Bianca Broda, Deutsche Alzheimer Gesellschaft Landesverband Bayern e. V.

Katja Goudinoudis, Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e. V.

Theresa Keidel, Seko Bayern

Marianne Keuschnig, Sozialverband VdK Bayern e. V.

Bernd Altland, ver.di Landesbezirk Bayern

Geschäftsführung

Die Geschäftsführung des MDK Bayern

 

Herr Reiner Kasperbauer, Geschäftsführer

 

Frau Dr. Ottilie Randzio, stv. Geschäftsführerin, Leitende Ärztin Bereich Pflege

 

Herr Dr. Max-Peter Waser, stv. Geschäftsführer, Bereich Sozialmedizin

Aktuelle Zahlen und Fakten

Der MDK Bayern

  • erstellte im Jahr 2016 rund 1 Millionen sozialmedizinische und rund 207.000 pflegefachliche Gutachten

  • unterhält 24 Beratungs- und Begutachtungszentren, die auch als Anlaufstelle für Versicherte dienen

  • nimmt täglich im Telefonservice (0911 – 65068 555) bis zu 2.000 Anrufe entgegen mit einer hohen Zufriedenheitsquote von 95 Prozent.

  • verfügt über 1.400 angestellte Fachkräfte (unter anderem 318 Ärzte, 379  Pflegefachkräfte, 400 Teamassistenzen und 82 Kodier- und Dokumentationsassistenten, die Ärzte bei Gutachten unterstützen)

  • ist Berater auf Bundesebene

  • sorgte im Jahr 2016 in allen Bereichen für Zufriedenheit (bei den Versicherten zeigten sich 85 Prozent mit der Pflegebegutachtung zufrieden, 70 Prozent waren zufrieden mit der sozialmedizinischen Begutachtung. Bei den Partnern lag die Zufriedenheit mit dem Telefonservice des MDK Bayern bei 94 Prozent)

  • wurde von den Kranken- und Pflegekassen im Jahr 2016 für seinen Fortbildungsservice mit der Note „gut“ bewertet.

 

 

* Anzahl der Mitarbeiter in Kapazitäten

 

 

Unternehmensphilosophie

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern versteht sich als moderner Dienstleister für die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie für alle Versicherte. Unternehmensziel ist es, nicht nur den ständigen Wandel unserer Gesellschaft und unseres Gesundheitswesens kontinuierlich mitzugestalten, sondern auch Impulsgeber zu sein und die Einführung von Innovationen wirkungsvoll zu unterstützen. In der Praxis bedeutet das:

  • rechtzeitig geeignete Beratungsleistungen zu bieten

  • neue Beratungsfelder zu entwickeln

  • auch auf Bundesebene aktiv zur bestmöglichen sozialmedizinischen Versorgung beizutragen.

Korruptionsprävention

Korruption untergräbt das Vertrauen in die Integrität der öffentlichen Verwaltung, weshalb gerade hier alles getan werden muss, um das Vertrauen der Bürger nicht zu enttäuschen und korruptes Verhalten zu unterbinden bzw. gar nicht erst aufkommen zu lassen. Hier sind die "Grundsätze des MDK Bayern zur Korruptionsprävention" mit dem Verhaltenskodex ein wesentliches Element. Wir verfolgen damit in erster Linie vorbeugende Ziele, wie die Sensibilisierung der Mitarbeiter für die Gefahren der Korruption, das Erkennen von Manipulationsversuchen und den Schutz der eigenen Integrität. Die Prävention hat damit klaren Vorrang vor ggf. notwendig werdender Aufklärung und Verfolgung.

Korruptionspräventionsstrategie des MDK Bayern

Im Rahmen der Umsetzung unserer Korruptionspräventions-Strategie wurden neben der Erstellung der „Grundsätze zur Korruptionsprävention“ für das Unternehmen, seine Mitarbeiter und die Lieferanten folgende Maßnahmen umgesetzt:

Mitarbeiterschulungen
Die wirksamste Form der Prävention ist die Aufklärung über Korruption. Deshalb schulen wir unsere Mitarbeiter um Sie für das Thema zu sensibilisieren. Zudem erfolgt eine Schulung aller neuen Mitarbeiter sowie zusätzlich der Führungskräfte in unseren regelmäßig stattfindenden Einführungsveranstaltungen.

Broschüre mit FAQ’s
An alle Mitarbeiter wurde eine Broschüre mit Fragen, insbesondere bezüglich Belohnungen und Geschenken verteilt.

Benennung der Beauftragten für Korruptionsprävention
Es wurde eine Beauftragte für Korruptionsprävention benannt und Name sowie Kontaktdaten auf der Unternehmenswebseite hinterlegt. Hier haben sowohl Interne wie auch Externe Gelegenheit Fragen zu stellen und/oder sich beraten zu lassen.

Informationsschreiben an Lieferanten und Dienstleister des MDK Bayern
In einem gesonderten Schreiben wurden Lieferanten und Dienstleister auf die Maßnahmen zur Korruptionsprävention und insbesondere den Umgang mit Belohnungen und Geschenken hingewiesen.

Abfrage in den internen Audits
In unseren internen Audits werden die Kenntnis und Umsetzung der „Grundsätze zur Korruptionsprävention“ erfragt, sowie die Führung einer Liste der erhaltenen Geschenke im Organisationsbereich. Auch können über die Audits Verbesserungsvorschläge an die Beauftragte für Korruptionsprävention herangetragen werden.

Gewaltprävention

Die Geschäftsführung spricht sich gegen Gewalt sowie deren Androhung gegenüber MDK-Mitarbeitern aus.

Die Grundsatzerklärung finden Sie hier.

Corporate Social Responsibility

Wir als MDK Bayern setzen uns dafür ein, dass unser Unternehmen sowohl intern als auch extern ökonomisch, ökologisch und sozial handelt. Als moderner Dienstleister mit hochqualifizierten Mitarbeitern leisten wir einen Beitrag zum effizienten Einsatz der Mittel im Gesundheitswesen und gestalten es engagiert mit. Anhand der Kriterien "Zweckmäßigkeit" und "Wirtschaftlichkeit" - wie es das Sozialgesetzbuch fordert - prüfen wir die medizinische und pflegerische Qualität sowohl in der ambulanten und stationären Krankenbehandlung als auch in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Unsere Expertise bringen wir darüber hinaus in Projekte ein, die sich der Entwicklung künftiger medizinischer und pflegerischer Versorgungsmodelle widmen und entwickeln sowie gestalten neue Versorgungsangebote. Lesen Sie hier mehr über unser Engagement: Corporate Social Responsibility.

Beschwerdemanagement

Nicht in jedem Fall fällt das Ergebnis einer Begutachtung oder Beratung zur Zufriedenheit aller Beteiligten aus – dies kann sich sowohl auf das Ergebnis als auch auf Abläufe im Prozess beziehen. Um die vom MDK beeinflussbaren Ursachen für Unzufriedenheit langfristig abzubauen, praktiziert der MDK Bayern ein Beschwerdemanagement. Das Beschwerdemanagement wird nicht nur als Möglichkeit verstanden, um Fehlhandlungen im Einzelnen zu korrigieren, sondern auch als Grundlage für die kontinuierliche Verbesserung der Leistungen und Abläufe gesehen.

Der MDK Bayern bietet Versicherten, Leistungserbringern oder Krankenversicherungen dafür eine einfache und barrierefreie Möglichkeit, um Beschwerden einzureichen. Nutzen Sie unser Beschwerdeformular.