Gesundheitsversorgung: MDK Bayern informiert zum Thema Widerspruch

12.02.2018

Muss die Kasse das Hörgerät für 4.900 Euro zahlen, obwohl nur ein Festzuschuss von rund 800 Euro garantiert wird? Ist die Cannabis-Verordnung notwendig oder nicht? Ist nach der Operation eine Kur oder Haushaltshilfe sinnvoll? Die Antwort ist vom Einzelfall abhängig. Häufig beauftragt die Krankenversicherung in solchen Fällen den MDK damit, ein Gutachten dazu zu erstellen.
 
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK Bayern) ist der größte unabhängige sozialmedizinische und pflegefachliche Beratungs- und Begutachtungsdienst in Deutschland. Er ist für über 10,4 Millionen gesetzlich kranken- und pflegeversicherte Bürger in Bayern zuständig und kann von den Kranken- und Pflegeversicherungen bei Bedarf zu Rate gezogen werden. Im Jahr 2017 haben die mehr als 1.000 angestellten Fachkräfte des MDK Bayern – überwiegend Ärzte und Pflegekräfte – in den 24 Beratungs- und Begutachtungszentren in Bayern rund 1,4 Millionen Gutachten, Empfehlungen und Einzelfallprüfungen im medizinischen und pflegerischen Bereich durchgeführt. Basis ist dabei das Sozialgesetzbuch. Demnach hat jeder gesetzlich Kranken- und Pflegeversicherte Anspruch auf eine „ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche“ Gesundheitsversorgung. Die ärztlichen Gutachter des MDK Bayern müssen also entscheiden, ob eine beantragte Leistung medizinisch sinnvoll und wirtschaftlich ist oder die Solidargemeinschaft mehr als nötig belastet.

Wenn Versicherte jedoch anderer Auffassung als der ärztliche Gutachter sind, können sie gegen die Entscheidung der Pflege- oder Krankenversicherung Widerspruch einlegen. Der MDK Bayern rät, dies nicht überstürzt zu tun, sondern sich zuerst die Gründe für die Ablehnung anzuschauen. Das Gutachten kann dazu beim (Haus-)Arzt des Versicherten oder im nächstgelegenen Beratungszentrum des MDK Bayern eingesehen werden. Pressesprecherin Ruth Wermes erklärt, warum sich dieser Schritt lohnt: „Die ärztlichen Gutachter geben die Gründe für eine Ablehnung im Gutachten genau an. Oft sind dies zum Beispiel fehlende Unterlagen. Mit dem Widerspruch kann der Versicherte darauf direkt reagieren und zum Beispiel die Unterlagen nachreichen.“ Diese Chance sollten Versicherte nutzen, damit der Vorgang bei einer zweiten Begutachtung bestenfalls in ihrem Sinne abgeschlossen wird. Denn nach einer möglichen zweiten Ablehnung ist die nächste Option des Versicherten der Gang vor das Sozialgericht.

Dass Versicherte mit dem Ergebnis einer Begutachtung nicht zufrieden sind, passiert übrigens weniger häufig als meist vermutet. So gingen 2015 nach Schätzungen des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) in Deutschland mehr als 26 Millionen Leistungsanträge ein. Mehr als 97 Prozent der Anträge auf häusliche Krankenpflege und 87 Prozent der 8,5 Millionen Anträge auf Hilfsmittel wie Hörgeräte oder Brillen wurden demnach von den Kassen bewilligt. Bei der Vorsorge wie Kuren und Reha-Maßnahmen liegt die Ablehnungsquote bei 19 Prozent (1,2 Millionen Anträge im Jahr 2015). Wichtig ist aber: Die Quoten sind keine Maßstäbe. Jede sozialmedizinische Begutachtung des MDK Bayern ist eine Einzelfallentscheidung, basierend auf geltendem Recht und festgelegten Richtlinien.

Widerspruch – häufige Fragen & Antworten auf einen Blick

Wie lege ich Widerspruch ein?
Auch wenn ein Gutachten des MDK vorliegt, muss sich der Widerspruch in jedem Fall an die Stelle richten, die Ihren Antrag abgelehnt hat, also die Krankenversicherung oder Pflegekasse, da sie letztlich die Entscheidung trifft. Der Widerspruch muss schriftlich erhoben werden. Er kann in Ihren eigenen Worten formuliert sein und muss nicht begründet werden. Es ist aber sinnvoll, sich das MDK-Gutachten vorab bei seinem betreuenden Arzt oder dem MDK Beratungszentrum vor Ort anzuschauen. Dort werden in der Regel die Gründe für eine Ablehnung aufgeführt. Vielleicht fehlen bestimmte ärztliche Unterlagen? Dies erfahren Sie nur, wenn Sie Einblick in das Gutachten nehmen. Dann wissen Sie, welche Grundlagen für Ihre Entscheidung herangezogen wurden und können Ihren Widerspruch sinnvoll begründen. 

Wie lange kann ich Widerspruch einlegen?
Beachten Sie, dass ein Widerspruch nur binnen einer Frist von einem Monat erhoben werden darf. Ist dieser Monat verstrichen, gibt es kaum eine Möglichkeit, gegen eine Entscheidung vorzugehen.

Was passiert, nachdem ich Einspruch eingelegt habe?
Die Kasse prüft Ihren Widerspruch und Ihren Anspruch erneut. Gegebenenfalls kann sie den MDK mit einer erneuten Begutachtung beauftragen. Wenn sie feststellt, dass Sie einen Anspruch auf die Leistung haben, dann wird Sie Ihrem Antrag stattgeben. Wenn die Kasse bei ihrer Auffassung bleibt, wird sie die beantragte Leistung in einem Widerspruchsbescheid erneut ablehnen. Sind Sie damit nicht einverstanden, können Sie dagegen gegebenenfalls mit einer Klage vor dem Sozialgericht vorgehen.

Wer kann eine erneute Begutachtung beantragen?
Sie als Versicherter, Ihre Krankenkasse oder ein Arzt, der Ihren Antrag unterstützt – zum Beispiel Ihr Hausarzt.  

Wer führt eine erneute Begutachtung durch?
Ein Widerspruch wird beim MDK Bayern in der Regel zunächst vom jeweiligen Erstgutachter begutachtet. Gibt der ursprüngliche Gutachter dem Widerspruch nicht statt, wird bei erneuter Überprüfung des Falles ein zweiter Gutachter benannt. Dieser kommt möglichst aus dem betroffenen medizinischen Fachgebiet. Aufträge, die unmittelbar Einfluss auf Ihre Versorgungssituation als Versicherter haben, werden entsprechend kurzfristig vom MDK Bayern bearbeitet. Der MDK schickt im Anschluss sein Gutachten zurück an die zuständige Krankenkasse. Der Versicherte erhält den leistungsrechtlichen Bescheid wieder direkt von seiner Krankenkasse. Die Stellungnahme an Sie als Patient umfasst dabei auch die konkreten Gründe, die zur Entscheidung Ihrer Versicherung beigetragen haben.

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Über den MDK Bayern

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK Bayern) ist der unabhängige sozialmedizinische und pflegefachliche Beratungs- und Begutachtungsdienst von über 10,4 Mio. gesetzlich kranken- und pflegeversicherten Bürgern in Bayern. Im Jahr 2017 haben die über 1.000 angestellten Fachkräfte des MDK Bayern – überwiegend Ärzte und Pflegekräfte – in den 24 Beratungs- und Begutachtungszentren in Bayern mehr als 1,4 Millionen Gutachten, Empfehlungen und Einzelfallprüfungen im medizinischen und pflegerischen Bereich durchgeführt. Im Interesse der Versichertengemeinschaft trägt der MDK Bayern dazu bei, die gesundheitliche Versorgung insgesamt qualitativ weiterzuentwickeln und Maßnahmen zu vermeiden, die unnötig, gefährlich oder unwirtschaftlich sind. Ziel ist es, eine stabile gesundheitliche Versorgung auf hohem Niveau dauerhaft sicherzustellen.

Pressekontakt

MDK Bayern
Ruth Wermes
Unternehmenskommunikation
Haidenauplatz 1
D-81667 München
Tel: +49 (0)89 67008-109
E-Mail: ruth.wermes(at)mdk-bayern.de
www.mdk-bayern.de