Medizinischer Dienst Bayern: Pflegebegutachtung Terminabsage oder -änderung

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Pflegebegutachtung Terminabsage oder -änderung

Allgemein

Grund der Mitteilung *

Reha / Krankenhaus

Bei einer Terminänderung wegen Aufenthalt im Krankenhaus oder einer Rehaeinrichtung, geht der Auftrag an die Kasse zurück. Bei Entlassung aus dem Krankenhaus oder der Rehaeinrichtung, melden Sie das bitte bei Ihrer Pflegekasse.

Todesfall

Pflegebedürftige/r verstorben am *

Bitte geben Sie ein Datum an.

Umzug

Pflegebedürftige/r ist umgezogen:

Seit wann gilt die neue Anschrift

Terminabsage

Grund für die Absage *

Ergänzende Informationen zum Termin

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Angaben Pflegebedürftige/r

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Wohnort *

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Telefon *

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E-Mail-Adresse

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Datum des geplanten Hausbesuchs (sofern bekannt)

Krankenkasse

Angaben Antragsteller/in

Sind Sie ein Angehöriger, Pflegedienst o. ä. und sprechen für den Antragsteller? *

Angaben Antragsteller

Name *

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Vorname *

Bitte geben Sie einen Nachname an.

Verhältnis zum Versicherten *

Selbe Adresse wie Pflegebedürftige/r?

Nein

Straße und Hausnummer *

Bitte geben Sie eine Straße und Hausnummer an.

PLZ *

Bitte geben Sie eine Postleitzahl an.

Wohnort *

Bitte geben Sie einen Wohnort an.

Telefon *

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