Pflegebegutachtung in Zeiten von Corona

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich beeinträchtigt sind und ihren Alltag nicht länger vollkommen selbständig bewältigen können. Sie brauchen pflegerische Unterstützung. Die Selbständigkeit pflegebedürftiger Menschen kann in verschiedenen Lebensbereichen eingeschränkt sein. Um genau zu bestimmen, wieviel Unterstützung eine Person braucht, werden im Rahmen einer Pflegebegutachtung die nachfolgenden sechs Bereiche begutachtet:

1. Mobilität
   Hier geht es um die Beweglichkeit. Wie selbstständig kann der Mensch sich fortbewegen und seine Körperhaltung ändern? Kann er z. B. eine stabile Sitzposition halten? Kann er Treppen steigen?
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
   Dieses Modul berücksichtigt die Bereiche Verstehen und Reden. Wie findet sich der Mensch in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann die Person Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
   Der MDK-Gutachter macht sich ein Bild davon, inwieweit eine Person ihr Verhalten und Handeln aktiv steuern kann. Wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, zum Beispiel ängstliches oder aggressives Verhalten?
4. Selbstversorgung
   Bei der Selbstversorgung geht es um wichtige Handlungen im Alltag. Wie selbstständig kann sich der Mensch waschen, essen und anziehen?
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
   Welche Unterstützung wird benötigt beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen? Kann die Person ihre Medikamente selbstständig einnehmen? Braucht sie Hilfe beim Verbandswechsel oder der Blutzuckermessung?
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
   Wie selbstständig kann der Mensch seinen Tagesablauf bewusst gestalten, seinen Interessen nachgehen oder Kontakte pflegen?

Die Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen entscheidet über die Zuordnung zu einem von fünf Pflegegraden.

Sie können für sich selbst einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen oder stellvertretend für eine andere Person bei deren Pflegekasse, sofern Sie dazu bevollmächtigt sind.

Der Antrag muss bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind automatisch Mitglied der entsprechenden Pflegekasse. Jede schriftliche oder telefonische Mitteilung an die zuständige Pflegekasse mit dem Wunsch nach einer geregelten Pflegeleistung wird als Antrag gewertet. Der Zeitpunkt des Antrags ist für den Leistungsbeginn entscheidend. Der Leistungsbescheid wird von der Pflegekasse erstellt.

In besonders dringenden Fällen, zum Beispiel wenn Sie unmittelbar nach einem Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalt auf Unterstützung angewiesen sind, kann der MDK für Sie ein Pflegegutachten nach Aktenlage erstellen. Die persönliche Begutachtung erfolgt dann nach Ihrer Entlassung.

Wenn Sie Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse beantragt haben, beauftragt diese den MDK, ein Gutachten zu erstellen. Der MDK setzt sich daraufhin mit Ihnen schriftlich oder telefonisch in Verbindung, um einen Termin für ein Telefongespräch zur Pflegebegutachtung zu vereinbaren.

Besonders hilfreich ist es, wenn an der Pflegebegutachtung auch Personen teilnehmen, die Sie pflegerisch unterstützen. Das können Angehörige, Freunde oder Nachbarn sein. Sofern Sie gesetzlich betreut werden, sollte auch diese Person anwesend sein.

Legen Sie bitte – falls vorhanden – Berichte Ihres Hausarztes, von Fachärzten oder den Entlassungsbericht aus der Klinik bereit. Bitte haben Sie Ihren aktuellen Medikamentenplan zur Hand.

Das Coronavirus breitet sich seit Oktober wieder stärker aus. Um Sie zu schützen und Infektionen bestmöglich zu vermeiden, führen wir eine persönliche Pflegebegutachtung nur dann durch, wenn es die regionale Risikolage erlaubt. Aktuell liegt der bayernweite Inzidenzwert über 50 Neuinfektionen pro 100.000 Einwohner. Das heißt, unsere Gutachterinnen und Gutachter werden in der Regel nicht mehr persönlich zu Ihnen nach Hause kommen. 
Damit Ihre Versorgung dennoch gesichert ist und Sie Leistungen der Pflegeversicherung erhalten können, findet die Pflegebegutachtung ersatzweise im Rahmen eines Telefoninterviews statt. Bitte beachten Sie auch weitere Informationen die mit der Terminankündigung verschickt werden.
Mit Hilfe eines Fragenkatalogs stellt eine Gutachterin oder ein Gutachter den Grad der Pflegedürftigkeit fest und teilt der Pflegekasse den empfohlenen Pflegegrad mit. Sie erhalten wie bisher den Leistungsbescheid von der Pflegekasse.

Das Ergebnis hat auch nach Ende der derzeitigen Lage Bestand. Ist eine endgültige Empfehlung und direkte Inaugenscheinnahme des Versicherten nicht möglich, empfehlen unsere Gutachterinnen und Gutachter eine Wiederholungsbegutachtung nach Ende der Pandemie im Hausbesuch.

Angehörige und Pflegepersonen werden sogar explizit darum gebeten, sich an der Begutachtung zu beteiligen. Wenn Sie Ihre Angehörigen aufgrund der empfohlenen Schutzmaßnahmen, nicht mehr besuchen können, wird der Gutachter mit dem Versicherten und dessen Angehörigen separate Telefongespräche führen. Um uns Ihre Telefonnummer mitzuteilen, rufen Sie einfach die auf dem Ankündigungsschreiben hinterlegte Nummer an.

Wenn der Versicherte nicht in der Lage ist zu telefonieren, wird die Gutachterin/der Gutachter das Gespräch mit der Pflegeperson oder einem Angehörigen führen. Bitte teilen Sie uns dazu Ihre Telefonnummer mit, sollte Sie von der des Versicherten abweichen.

Der Fragebogen verbleibt bei Ihnen. Nehmen Sie ihn gerne zu Ihren Unterlagen.

Das Ergebnis erhalten Sie von Ihrer Pflegekasse. Zu der Bearbeitungszeit bei der Pflegekasse können wir leider keine Angaben machen.

Achtung: Die 25-Arbeitstage-Frist bis zu der die Pflegekasse dem Antragssteller nach Eingang seines Antrags das Ergebnis mitteilen muss, ist bis zum 30. September 2020 ausgesetzt. 

Wenn Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. Sie haben dazu bis zu einem Monat nach Erhalt des Bescheids Zeit.

Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Widerspruch direkt an Ihre Pflegekasse richten. Ihre Pflegekasse entscheidet, ob ein weiteres Gutachten erstellt wird. Wenn Ihre Kasse den MDK mit einer erneuten Begutachtung beauftragt, werden Ihre Einwände zunächst geprüft, ebenso nachträglich eingereichte Unterlagen. Wenn sich daraus bereits ein eindeutiges Bild ergibt, kann ein weiteres Gutachten ohne eine nochmalige Untersuchung bei Ihnen zuhause erstellt werden. Ansonsten erfolgt ein weiterer Hausbesuch. Das Widerspruchsgutachten erstellt grundsätzlich ein anderer Gutachter.

Die Empfehlungen im Gutachten basieren auf dem gemeinsamen Gespräch und den durch die Versicherten und deren Angehörige/Pflegepersonen gemachten Aussagen und Beschreibungen. Dabei werden auch Inhalte von Arztbriefen, Krankenhausentlassberichten usw. mit Ihnen besprochen und miteinbezogen. Handelt es sich um ein Folgegutachten werden wir die Inhalte der vorliegenden Gutachten miteinbeziehen. Bei Bedarf wird die Gutachter eine Wiederholungsbegutachtung nach einem angemessenen Zeitraum im häuslichen Umfeld empfehlen.　

Nach Möglichkeit füllen Sie den Fragebogen mit einer Vertrauensperson aus. Ist dies nicht möglich, ist dies nicht schlimm. Der Gutacher wird im Gespräch alle Fragen mit Ihnen durchgehen.

Der Fragebogen dient dazu, dass Sie sich bestmöglich auf das Gespräch mit unserem Gutachter vorbereiten können.

Wenn Sie den Fragebogen allein nicht ausfüllen können, wirkt sich dies nicht negativ auf die Begutachtung aus. Der Gutachter wird im Gespräch alle Fragen mit Ihnen durchgehen.　

Wird eine Gutachtenerstellung über das Telefoninterview abgesagt, wird der Auftrag an die Pflegekasse zurückgegeben mit der Bitte um Neubeauftragung nach Abklingen der Pandemie. Das zeitliche Ausmaß kann zur Zeit leider nicht benannt werden.

Wir rufen in der Einrichtung an und führen das Gespräch mit einer der Pflegefachkräfte.

Unser Servicetelefon Pflege hilft rund um das Thema Pflege weiter. Unsere erfahrenen Pflegefachkräfte haben Akteneinsicht in Ihr Gutachten und beantworten gerne alle Fragen dazu. Möchten Sie einen Widerspruch einlegen, klären die Pflegefachkräfte Sie über die aktuelle gesetzliche Lage auf, schätzen den Fall ein und teilen Ihnen mit, wie Sie beim Widerspruch vorgehen müssen.

Das Servicetelefon Pflege erreichen Sie unter der Rufnummer 0911 – 65068 555. Die Kollegen helfen gerne von Dienstag bis Freitag von 08:00 bis 18:00 Uhr sowie jederzeit per E-Mail unter pflegeinfomdk-bayernde weiter.