Medikation

Medikamentenumstellungen oder andere ärztliche Anordnungen müssen nicht zwangsläufig sofort unterzeichnet werden. Der MDK fordert, dass Pflegepersonal behandlungspflegerische Tätigkeiten nur aufgrund einer nachvollziehbaren ärztlichen Anordnung durchführt. Die Pflegeeinrichtung ist hier in der Nachweispflicht.

Fehlt eine schriftliche Anordnung des Arztes, kann diese auch mündlich per Telefon erfolgen und nach dem VUG-Prinzip (Vorgelesen Und Genehmigt) dokumentiert werden. Das Unterzeichnen der Anordnung kann problemlos bei der nächsten Visite nachgeholt werden, insbesondere wenn die Visite wöchentlich erfolgt. Ein mehrfaches Unterzeichnen derselben Anordnung bei Übertrag in ein neues Medikamentenblatt wird vom MDK nicht gefordert. Allerdings müssen Pflegeeinrichtungen die Nachvollziehbarkeit der Unterschrift erbringen, zum Beispiel durch Aufbewahrung des ursprünglichen Medikamentenblattes.

Altenpflegekräfte dürfen aus Sicht des MDK ebenfalls wie Gesundheits- und Krankenpflegefachkräfte Medikamente stellen.

Der MDK fordert keine Bestätigung von Ärzten, ob geteilte Medikamente im Blister vorgestellt werden dürfen. Werden die Medikamente durch eine Apotheke gestellt, gibt der MDK einen Hinweis auf §34 der geltenden Apothekenbetriebsordnung. Aus diesem geht hervor, dass eine Teilung von Tabletten nur erfolgen kann, wenn erwiesen ist, dass ihre Qualität über den Haltbarkeitszeitraum des Blisters stabil bleibt.

Umgang mit Betäubungsmitteln

Betäubungsmittel sind Eigentum des Patienten, welcher darüber verantwortlich verfügt. Der Pflegedienst übernimmt das Stellen und die Abgabe im Sinne seines verlängerten Armes. Der Pflegedienst ist über die reguläre Pflegedokumentation hinaus zu keiner Buchführung des Bestandes verpflichtet.

Eine Nachweispflicht für Betäubungsmittel besteht lediglich für Einrichtungen der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung (SAPV), die über einen Notfallvorrat an Betäubungsmitteln verfügen. Die Nachweispflicht bedeutet für den Pflegedienst im Detail:

  • Abgabe und Bestand von Betäubungsmitteln müssen jederzeit nachvollziehbar sein.
  • Verbleib und Bestand der Betäubungsmittel müssen nach amtlichem Formblatt nachgewiesen werden. Dazu können Karteikarten oder BTM-Bücher mit fortlaufend nummerierten Seiten verwendet werden.

Sämtliche Formblätter werden vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte herausgegeben und im Bundesanzeiger bekannt gemacht.

Der MDK Bayern empfiehlt die monatliche Kontrolle des BTM-Buches. Dies entspricht §13 Nachweisführung der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV).

Die notwendige Dokumentation wird im BtMVV (Betäubungsmittel- Verschreibungsverordnung) geregelt:

BtMVV §1 Grundsätze Absatz 3:

„Der Verbleib und der Bestand der Betäubungsmittel sind lückenlos nachzuweisen:

  1. in Apotheken und tierärztlichen Hausapotheken,
  2. in Praxen der Ärzte, Zahnärzte und Tierärzte,
  3. auf Stationen der Krankenhäuser und der Tierkliniken,
  4. in Alten- und Pflegeheimen sowie in Hospizen,…“

BtMVV §14 Nachweisführung Absatz 1:

„Beim Nachweis von Verbleib und Bestand der Betäubungsmittel sind für jedes Betäubungsmittel dauerhaft anzugeben:

  1. Bezeichnung, bei Arzneimitteln entsprechend § 9 Abs. 1 Nr. 3,
  2. Datum des Zugangs oder des Abgangs,
  3. zugegangene oder abgegangene Menge und der sich daraus ergebende Bestand; bei Stoffen und nicht abgeteilten Zubereitungen die Gewichtsmenge in Gramm oder Milligramm, bei abgeteilten Zubereitungen die Stückzahl; bei flüssigen Zubereitungen, die im Rahmen einer Behandlung angewendet werden, die Menge auch in Millilitern,
  4. Name oder Firma und Anschrift des Lieferers oder des Empfängers oder die sonstige Herkunft oder der sonstige Verbleib,…“

Relevante Richtlinien zur Aufbewahrung hierfür sind die "Richtlinien über Maßnahmen zur Sicherung von Betäubungsmittelvorräten im Krankenhausbereich, in öffentlichen Apotheken, Arztpraxen sowie Alten- und Pflegeheimen (Stand: 1.1.2007) des BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte – Bundesopiumstelle):

Auszug: 2. Krankenhaus-Teileinheiten (Stationen o.ä.), Arztpraxen, Alten- und Pflegeheime
„Es sind zertifizierte Wertschutzschränke mit einem Widerstandsgrad 0 oder höher nach EN 1143-1 zu verwenden. Wertschutzschränke mit einem Eigengewicht unter 200 kg sind entsprechend der EN 1143-1 zu verankern. Sog. Einmauerschränke sind in eine geeignete Wand fachgerecht einzubauen.

Ausgenommen hiervon ist die Aufbewahrung von Betäubungsmittelmengen, die höchstens den durchschnittlichen Tagesbedarf einer Teileinheit darstellen und ständig griffbereit sein müssen. Diese sind durch Einschließen so zu sichern, dass eine schnelle Entwendung wesentlich erschwert wird.

Die Aufbewahrung der entsprechenden Schlüssel ist durch einen schriftlichen Verteilerplan zu regeln. Die Schlüssel sind von den Berechtigten grundsätzlich in persönlichen Gewahrsam zu nehmen.“

Das bedeutet, dass ein verschließbarer Schrank nicht ausreichen würde und ein entsprechender Wertschutzschrank der Widerstandsklasse 0 angebracht werden muss.
Wenn eine Schmerzpumpenkassette mit einem Arzneistoff der BTMVV gefüllt ist, muss es auch wie ein solches gelagert werden! -> Vorgabe wie bei jedem anderen BTM

Aus Sicht des MDK Bayern handelt es sich hierbei nicht um eine besondere gefahrengeneigtere Situation. Eine Ablehnungsmöglichkeit wird nicht gesehen.

Siehe oben BtMVV §14 Absatz 1 unter 3. 

Generelle Standardumrechnungsformeln sind fehlerbehaftet. Aufgrund der unterschiedlichen Beschaffenheit der Flüssigkeiten und der Tropfenzähler werden auch verschiedene Mengen verabreicht. Der Beipackzettel gibt hierüber genau Auskunft, dieser muss beachtet werden. Bei Tropfen ist darauf hinzuweisen, dass die Flasche senkrecht und nicht schräg gehalten werden soll (Abweichendes Tropfenvolumen).  

Für in einer Apotheke hergestellte Nasensprays ist die herstellende Apotheke verantwortlich. Sie muss hier nicht nur einen Wert für die Dosierung pro Sprühstoß angeben, sondern auch die Aufbewahrung und Haltbarkeit des hergestellten Medikamentes mit entsprechenden Hinweisen hinterlegen.

Eine hundertprozentige Sicherheit zur verabreichten Menge ist jedoch nicht zu erreichen, es wird sich immer um einen Durchschnittswert handeln, da die Verabreichung auch durchführungsbedingten Schwankungen unterliegen kann, z. B. schräges Halten der Sprühflasche, schwacher Druck auf die Pumpvorrichtung etc. Da die Gesamtsprühstöße jedoch zum Anbruch der Flasche aus dem Hinweis der Apotheke erkenntlich sein muss, wird empfohlen, hier die einzelnen Sprühstöße zu dokumentieren um letztlich auf den Bestand zu schließen.
Manche dieser Sprays müssen, nach Angabe der Apotheke, in einem Kühlschrank aufbewahrt werden. Hierzu muss der Kühlschrank sicher verschließbar sein und der Schlüssel, wie beim Betäubungsmittelschrank, sicher verwahrt werden.

Packungsgrößen zu 20/30/60/100 und 200 mg sind verordenbar. Eine Verwendung über eine PEG Sonde ab CH 8 ist erlaubt. 

Die 20 mg sind dann zu teilen. Das Teilen durch das Personal vor Ort ist zulässig, die Restmenge muss bis zur zweiten Gabe sicher aufbewahrt werden. 

Die Dokumentationspflicht ist gleich, die Abgabe ist zu dokumentieren, der Bestand anzugleichen, gleiches gilt für Fertigspritzen.  

Zum Beispiel:  

Abgabe: 16.04.2018 / 09:00 Uhr ½ Päckchen 20 mg Granulat, Bestand 10,5 Stück;  

Abgabe: 16.04.2018 / 21:00 Uhr ½ Päckchen 20 mg Granulat, Bestand 10 Stück; etc…. 

Es sollte aber unbedingt mit der beliefernden Apotheke geklärt werden wie lange das geöffnete Päckchen aufgehoben werden darf. Grundsätzlich wird eine Vernichtung spätestens nach 24 Stunden, ebenso wie bei angebrochenen Ampullen, empfohlen.

Eine dreijährige Ausbildung mit entsprechenden Inhalten der Pharmakologie als formale Qualifikation ist für diese besonders gefahrengeneigte Tätigkeit, mit erheblichen Nebenwirkungen und Risiken, zu fordern (Krankenbeobachtung). Die Abgabe von Betäubungsmittel von Pflegehelfern wird aus fachlicher Sicht sehr kritisch gesehen und sie wäre dabei speziellen Regelungen zu unterwerfen.  

Cave: Der verordnende Arzt hat auch hier eine wichtige Funktion: 

BtMVV §5c (2)  

„Das Betäubungsmittel ist im Falle des Absatzes 1 Satz 1 dem Patienten vom behandelnden Arzt oder dem von ihm beauftragten, eingewiesenen und kontrollierten Personal des Alten- oder Pflegeheimes, des Hospizes oder der Einrichtung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu verabreichen oder zum unmittelbaren Verbrauch zu überlassen.“ 

Der verordnende Arzt sollte bei dieser Fragestellung in jedem Fall einbezogen werden um zu klären, ob er der Abgabe der BTM durch eine Hilfskraft überhaupt zustimmt. 

Meldepflichten und Nachweise

Es gibt keine Forderung des MDK, den Hausarzt grundsätzlich zu informieren, wenn ein Bewohner 200 Gramm an Gewicht ab- oder zugenommen hat. Nur wenn die Gewichtsveränderung fachlich begründet ist, ist eine Information des Arztes gefordert. Dies kann zum Beispiel der Fall sein bei

  • einem relevanten, kontinuierlich fortschreitenden Gewichtsverlust oder
  • einer Herzinsuffizienz mit Ödembildung

Grundsätzlich muss die Pflegekraft fachlich entscheiden, wann und in welchem Umfang der Arzt informiert werden muss.

Seitens des MDK besteht keine Forderung, dass Ärzte Pflegehilfskräften Befähigungsnachweise zur Durchführung von behandlungspflegerischen Maßnahmen ausstellen. Der Nachweis der erforderlichen Qualifikation der Pflegekräfte wie z.B. Schulung, Anleitung, Überwachung sowie das Erstellen eines Delegationsschemas liegen im Aufgaben- und Verantwortungsbereich der verantwortlichen Pflegefachkraft der betreffenden Pflegeeinrichtung.

Ärzte sind nicht verpflichtet dem MDK Kontrollabstriche bei MRSA vorzuweisen. Der MDK empfiehlt Pflegeeinrichtungen allerdings, Abstriche beim behandelnden Arzt für MRSA-Patienten anzufragen. Falls der Arzt keine Kontrollabstriche durchführt, müssen Pflegeeinrichtungen dies lediglich für den MDK dokumentieren.

Maßnahmenplan beim Auftreten von MRSA:
Grundlage für die Kontrollabstriche ist der „Maßnahmenplan beim Auftreten von MRSA“ von der Sektion „Hygiene in der ambulanten und stationären Kranken- und Altenpflege/Rehabilitation“ der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH). Der Maßnahmenplan sieht vor, dass Bewohner mit MRSA in Einzelzimmern untergebracht werden müssen. Eine Verlegung ist frühestens drei Tage nach Abschluss der Behandlung möglich. Voraussetzung hierfür sind ausschließlich negative Kontrollabstriche, die dreimal im Abstand von mindestens einem Tag abgenommen wurden.

Der MDK empfiehlt, dass zunächst eine Pflegefachkraft die Einwilligungsfähigkeit prüft. Dies muss in einem persönlichen Gespräch erfolgen. Entscheidend für die Einwilligungsfähigkeit des Betroffenen ist, ob dieser noch den Sinn, Zweck sowie die Folgen einer bewegungseinschränkenden Maßnahme erfassen kann. Darüber hinaus muss er einen klaren Willen äußern und damit sein Einverständnis erklären können.

Nur bei Zweifeln an der Einwilligungsfähigkeit empfiehlt der MDK Bayern, die Fähigkeit zur Einwilligung durch die behandelnden Ärzte überprüfen zu lassen. Der MDK Bayern rät dazu, die Einwilligungsfähigkeit regelmäßig bestätigen zu lassen:

  • bei konstantem Behinderungsbild: alle 6 - 12 Monate
  • alternativ: bedarfsweise alle 3 Monate

Eine Bestätigung des behandelnden Arztes auf dem entsprechenden Dokumentationsblatt mit Datum und Signatur ist dabei ausreichend. 

Tagesablauf in Pflegeeinrichtungen

Eine generelle Anordnung von Soll-Trinkmengen wird seitens des MDK nicht gefordert. Eine ärztliche Anordnung zur Trinkmenge muss sinnvoll und pflegefachlich begründbar sein wie im Falle von

  • Trinkmengenbegrenzungen bei dekompensierter Herzinsuffizienz
  • Mindesttrinkmengen bei Exikosezeichen.

Der MDK macht keine Vorgaben zur geschlechterbezogenen Verlegung von Blasenkathetern. Derartige Empfehlungen wären nur denkbar, wenn Pflegebedürftige ein entsprechendes Schamgefühl äußern.

Personal von Pflegeeinrichtungen

Die Anzahl der betrieblichen Ersthelfer in Pflegeheimen regelt die zuständige Berufsgenossenschaft, welche für die Einrichtung zuständig ist. In der Regel müssen 10% der Beschäftigten zum betrieblichen Ersthelfer ausgebildet sein. Diese 10% beziehen sich auf alle Tätigkeitsfelder der Einrichtung, demnach Mitarbeiter der Pflege, Betreuung, Verwaltung etc. Die Dauer des Kurses für betriebliche Ersthelfer muss mindestens 9 Unterrichtseinheiten umfassen.

Alle anderen Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung müssen aufgrund der geltenden Qualitätsprüfungsrichtlinie innerhalb von zwei Jahren eine Auffrischung der Erste-Hilfe- und Notfallmaßnahmen erhalten. Die Erste-Hilfe-Fortbildung kann von internen wie externen Mitarbeitern durchgeführt werden. Eine Mindestdauer wurde nicht festgelegt. Die Inhalte der Erste-Hilfe-Fortbildung obliegen der Entscheidung der Pflegeeinrichtung.

Bei ausgebildeten Pflegefachkräften gelten die Anforderungen generell als erfüllt.
Bei allen anderen Mitarbeitern müssen Pflegeeinrichtungen die vorliegenden Qualifikationen individuell bewerten.

Für die berufliche Ausübung der zusätzlichen Betreuungsaktivitäten ist kein therapeutischer oder pflegerischer Berufsabschluss erforderlich. Allerdings stellt die berufliche Ausübung einer Betreuungstätigkeit in stationären Pflegeeinrichtungen auch höhere Anforderungen an die Belastbarkeit der
Betreuungskräfte als eine in ihrem zeitlichen Umfang geringere ehrenamtliche Tätigkeit in diesem Bereich. Deshalb sind folgende Anforderungen an die Qualifikation der Betreuungskräfte nachzuweisen:

  • das Orientierungspraktikum
  • die Qualifizierungsmaßnahme
  • regelmäßige Fortbildungen bei bestehendem Beschäftigungsverhältnis

Betreuungskräfte in Pflegeeinrichtungen
Betreuungsassistenten verstärken das Team der Mitarbeiter in Pflegeeinrichtungen. Hauptbetätigungsfeld der Betreuungsassistenten ist die soziale Betreuung der Bewohner. Nicht beabsichtigt ist die Übernahme von allgemeinen Tätigkeiten wie die Pflege und Hauswirtschaft. Zusätzliche Betreuungskräfte sind keine Pflegekräfte.

Regelmäßige Fortbildungen von Betreuungskräften
Die regelmäßige Fortbildung umfasst jährlich mindestens 16 Unterrichtsstunden. Die regelmäßige Fortbildung dient dazu, das Wissen zu aktualisieren und die berufliche Praxis zu reflektieren.
Bei bestehendem Arbeitsvertrag ist der Aufwand der Fortbildung durch den Arbeitgeber zu leisten. Die Qualifikationsanforderungen nach § 4 Abs. 3 der Betreuungsrichtlinien gelten insoweit als erfüllt, als diese vollständig oder teilweise in einer Berufsausbildung, bei der Berufsausübung oder in Fortbildungsmaßnahmen nachweislich erworben wurden. Gleiches gilt für Betreuungskräfte, die auf Grundlage früherer Fassungen der Betreuungskräfte-Richtlinie qualifiziert sind. Insbesondere als erfüllt gelten die Qualitätsanforderungen bei examinierten Fachkräften der Altenpflege sowie Gesundheits- und Krankenpflege.

Berufliche Anerkennungen wie die der gerontopsychiatrischen Fachkraft oder der Musikgeragogin, können ggf. durch ein Weiterbildungsinstitut erfolgen. Das Weiterbildungsinstitut prüft gemeinsam mit der Behörde, ob die bisherige Ausbildung für den Titel ausreicht.

Bei Fragen zu beruflichen Anerkennungen und entsprechenden Anträgen können häufig auch die Regierung des jeweiligen Bezirks oder die zuständige Fachstelle Pflege- und Behinderteneinrichtungen Qualitätsentwicklung und Aufsicht (FQA) – früher Heimaufsicht – weiterhelfen.

Bei ungelernten Pflegehilfskräften kann die leitende Pflegefachkraft entscheiden, ob und inwieweit bzw. in welchen Bereichen der ungelernte Mitarbeiter eingesetzt wird. Je nach Erfahrungsstufe kann die Hilfskraft in die Vitalwertkontrolle oder das Abgeben von Injektionen eingearbeitet werden. Die leitende Pflegefachkraft muss nur die Einarbeitung und entsprechende Fortbildungsinhalte belegen können. Der Pflegehilfskraft ist ein entsprechender Nachweis auszustellen.

Möchte die verantwortliche Pflegefachkraft Hilfskräfte im pflegerischen und medizinisch behandlungspflegerischen Bereich einsetzen, bedarf es einer detaillierten Fortbildung und Einarbeitung. Ein Beispiel: Bei der Übernahme von subkutanen Injektionen mittels Pen-Gerät sollte eine Fortbildung in der Krankheitslehre des Diabetes mellitus vorausgehen. Die praktische Einführung umfasst sowohl die Tätigkeit als auch die Einweisung in die hygienischen Regelungen.

Bei Tätigkeiten von ungelernten Pflegehilfskräften handelt es sich um sogenannte niederschwellige Tätigkeiten wie z. B. die Vitalwertkontrolle, die Übernahme des Anlegens von Kompressionsstrümpfen, im Einzelfall das Anlegen von Kompressionsverbänden oder das Anlegen von Verbänden ohne Reizungen oder Infektionsrisiken. Grundlage der Behandlungspflege bleibt die jeweilige Ausbildung der Mitarbeiter.

Gefahrengeneigte Pflegetätigkeiten wie zum Bespiel der Verbandswechsel bei infizierten Wundverhältnissen oder Hautschädigungen wie Dekubitus können und sollten nicht delegiert werden.

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