Krankenhausbehandlungen werden mit Fallpauschalen vergütet. Diese werden DRG (Diagnosis Related Groups) genannt. Das heißt, eine Krankenhausbehandlung wird aufgrund bestimmter Kriterien einer Fallgruppe zugeordnet und entsprechend abgerechnet. Patienten werden also nach Diagnose und erforderlichen Prozeduren in Fallgruppen eingeteilt und damit einem bestimmten Leistungspaket der Krankenkassen zugeordnet. Die Eingruppierung nach dem DRG-System basiert auf der Erkenntnis, dass 80 Prozent der Krankheiten auf die gleiche Art therapiert werden.

Der MDK prüft rund zehn Prozent aller Krankenhausrechnungen in Bayern. Den Auftrag dazu erteilen die Krankenkassen. Bei ca. 50 Prozent der Prüffälle des MDK Bayern stellt der MDK nicht medizinisch korrekt belegte Abrechnungen fest. Die Krankenkassen als Leistungsentscheider können anhand dieses Ergebnisses die Rechnungen entsprechend kürzen.

Alle Prüfungen des MDK Bayern basieren auf der gesetzlichen Grundlage von § 275 Abs. 1c SGB V.

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DRG steht für Diagnosis Related Groups, übersetzt „diagnosebezogene Fallgruppen“. 

Welcher Gruppe – DRG – der Patient im Krankenhaus zugeordnet wird, ergibt sich aus

  • Hauptdiagnose
  • Nebendiagnose(n)
  • Prozeduren
  • demografische Faktoren
  • Verweildauer
  • Entlassungsart

Sind die Fälle nach diesen sechs Kriterien miteinander vergleichbar, werden sie derselben DRG und damit der gleichen Leistung der Krankenkasse zugeordnet.
Um zu vermeiden, dass Patienten weder extrem lang noch besonders kurz behandelt werden, existieren für die meisten DRGs eine obere und eine untere Grenzverweildauer. Es gibt also Vorgaben für den Zeitraum, in dem ein Patient stationär im Krankenhaus behandelt wird. Wird die untere Verweildauer unterschritten, erfolgt ein Abschlag der Kassenleistung an das Krankenhaus. Bei Überschreitung der oberen Verweildauer erfolgt ein Zuschlag.

Erstellt werden diagnosebezogene Fallgruppen vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Das Institut gibt jährlich einen Katalog der abrechenbaren DRGs heraus. Die Basis bilden die Leistungs- und Kostendaten von Krankenhäusern, die freiwillig an der sogenannten Kalkulation teilnehmen. Derzeit sind dies rund 250 Kliniken in Deutschland. Eingesetzt wird DRG zur Abrechnung zwischen fast allen 2.000 deutschen Krankenhäusern und knapp über 100 Krankenkassen. Das InEK prüft die abrechenbaren Fallgruppen kontinuierlich und entwickelt sie von Jahr zu Jahr bezogen auf tatsächliche Krankenhausleistungen weiter.

Ziel des Gesetzgebers war es, die Leistungen der Krankenkassen so gerecht wie möglich zu verteilen. In diesem Sinne soll das DRG-System konkret dazu beitragen:

  • die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus zu verkürzen
  • die Ausgaben der Krankenversicherung zu stabilisieren
  • Krankenhäuser leistungsbezogen zu vergüten
  • Leistungen und Kosten der Krankenhäuser transparenter zu gestalten
  • den Wettbewerb der Krankenhäuser untereinander zu fördern
  • das Prinzip „Geld folgt Leistung“ umzusetzen in Bezug auf Strukturveränderungen im Krankenhausbereich und bei Patientenwanderungen zwischen Krankenhäusern

Eingeführt wurde das „durchgängige leistungsorientierte und pauschalisierende Vergütungssystem“ 2004. Zuvor wurden Krankenhausabrechnungen in erster Linie über tagesgleiche Pflegesätze abgewickelt.  

Die Gutachter des MDK Bayern tauchen tief in die zu prüfenden Abrechnungen ein. Sie sprechen persönlich mit dem Oberarzt der Fachabteilung und ziehen u. a. folgende Unterlagen aus der Krankenakte heran:

  • OP-Berichte
  • Arztbrief
  • Kurven- und Pflegedokumentation
  • Röntgenbilder
  • Aufnahmen von CT und MRT-Bilder
  • im Falle von 3D-Mapping auch Filme, die vor Ort gemeinsam besprochen werden.