Gesetzlich Versicherte, die psychisch schwer erkrankt sind, haben Anspruch auf ambulante Soziotherapie. In der Regel sind die Betroffenen selbst nicht in der Lage, die dafür notwendigen Schritte anzustoßen, weshalb diese meist von Angehörigen, Freunden, engen Vertrauten oder falls bereits vorhanden von einem gesetzlichen Betreuer übernommen werden.

Sie als Angehöriger wenden sich gemeinsam mit dem Betroffenen an einen Arzt Ihres Vertrauens, der allerdings ein Vertragsarzt der gesetzlichen Krankenversicherung sein muss. Dieser überweist Sie an einen Facharzt, der dann nach entsprechenden Diagnosen die Ausarbeitung eines individuellen Behandlungsplans bei einem Soziotherapeuten in die Wege leitet. Anschließend beantragt der Facharzt oder Soziotherapeut für den Betroffenen eine ambulante Soziotherapie bei dessen Krankenversicherung.

Um den Anspruch auf Leistung für Ihren Angehörigen zu prüfen, kann die Krankenkasse den MDK einschalten, der eine beratende Funktion einnimmt. Den Leistungsbescheid erhält der Betroffene bzw. dessen gesetzlicher Betreuer direkt von der Krankenkasse, die in allen Belangen als primärer Ansprechpartner fungiert. Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen der ambulanten Soziotherapie sind den Soziotherapie-Richtlinien gemäß
§ 92 SGB V zu entnehmen.

Die ambulante Soziotherapie ist eine fachärztliche angeordnete, längerfristige Maßnahme. Sie soll Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in die Lage versetzen, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen. Konkret verfolgt die Soziotherapie damit folgende Ziele:

  • kompetente Hilfe in Krisensituationen zu bieten

  • den Patienten in die Lage zu versetzen, die erforderlichen (ärztlichen) Leistungen zu akzeptieren, wahrzunehmen und selbstständig in Anspruch zu nehmen

  • psychosoziale Defizite mithilfe von Motivationsarbeit und strukturierten Trainingsmaßnahmen abzubauen

  • Krankenhausaufenthalte zu verkürzen bzw. zu vermeiden

  • Ersatz für Krankenhausbehandlungen zu gewährleisten, wenn eine entsprechende Behandlung notwendig erscheint, aber nicht durchführbar ist

Damit der Patient diese Ziele erreicht, unterstützen die MDK-Experten der Fachbereiche Psychiatrie, Psychotherapie, Neurologie sowie der psychosomatischen Medizin die verordnenden Fachärzte, Soziotherapeuten und Krankenkassen rund um die ambulante Soziotherapie.

Gut zu wissen: Soziotherapie findet überwiegend im sozialen Umfeld und damit im häuslichen Umfeld des Betroffenen statt.

Eine Soziotherapie ist angezeigt, wenn eine schwere psychische Erkrankung Fähigkeitsstörungen beim Betroffenen hervorrufen, die über eine längere Zeit verhindern, dass er erforderliche ärztliche Maßnahmen annehmen kann. Folgende Merkmale helfen Ihnen zu erkennen, ob ein enger Vertrauter Hilfe in Form einer ambulanten Soziotherapie braucht:

  • mangelnder Antrieb, geringe Ausdauer und Belastbarkeit

  • Unfähigkeit zu strukturieren, planerisch zu denken und gezielt zu handeln

  • fehlender Realitätsbezug

  • eingeschränkte Kontaktfähigkeit, Unfähigkeit Konflikte zu lösen

  • Störungen von kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration, Merkfähigkeit, Lernleistungen und lösungsorientiertem Denken

  • fehlende Wahrnehmung der eigenen Krankheit

  • Persönlichkeitsstörungen
  • generelle Verhaltensstörungen

  • Suchterkrankungen

  • Mobilitätseinschränkungen oder chronische Schmerzerkrankungen

Da die Einschätzung von schweren psychischen Erkrankungen hohe Ansprüche an behandelnde Ärzte stellt, dürfen nur folgende Fachärzte ambulante Soziotherapie verordnen:

  • Fachärzte für Neurologie

  • Fachärzte für Nervenheilkunde

  • Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

  • Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie

  • Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

  • psychiatrische Institutsambulanzen bzw. deren Fachärzte

Für den Fall, dass Sie noch keinen Kontakt zu einem der oben genannten Fachärzte hatten, können Sie sich jederzeit von Ihrem Arzt zu einem dieser Spezialisten überweisen lassen. Ärzte können über die entsprechende Krankenkasse immer auf eine Übersicht lokal ansässiger Experten zurückgreifen.

Folgende Punkte sollen Ihnen einen Überblick vermitteln, was die Durchführung einer ambulanten Soziotherapie und damit die Arbeit des Soziotherapeuten ganz konkret für Betroffene und enge Vertraute bedeutet:

Der Soziotherapeut

  • erstellt einen individuellen Betreuungsplan

  • koordiniert sämtliche ärztliche Maßnahmen

  • analysiert die häusliche, soziale und berufliche Situation des Patienten und bedarf hier der Unterstützung von Familie, Freunden und Bekannten

  • dokumentiert fortlaufend Ort, Dauer und Inhalt der Arbeit mit dem Patienten und erstattet dem behandelnden Facharzt darüber Bericht

Je nach Art der Patientenprobleme und Einstellung des Betroffenen unterstützt der Soziotherapeut mit

  • Motivationstraining

  • Training zur handlungsrelevanten Willensbildung

  • Anleitung zur Verbesserung der Krankheitswahrnehmung

  • Hilfe in Krisensituationen.

Gut zu wissen: Um Diagnosen so exakt wie möglich zu stellen und einen passenden Behandlungsplan für den Betroffenen auszuarbeiten, sind Arzt und Soziotherapeut ganz entscheidend auf die Unterstützung der Vertrauten des Patienten angewiesen. Allerdings ist es wichtig, sich als Vertrauensperson bewusst zu machen, dass bei der Behandlung die professionelle Hilfe im Vordergrund steht und es vollkommen normal ist, in bestimmten Phasen selbst nicht mehr an den Betroffenen heranzukommen.

Die ambulante Soziotherapie ist langfristig ausgelegt. Dauer und Frequenz sind abhängig von den individuellen medizinischen Erfordernissen. Folgende Stichpunkte sollen Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Leistungen der Krankenkasse im Rahmen der ambulanten Soziotherapie vermitteln:

  • je Krankheitsfall sind bis zu 120 Stunden innerhalb von drei Jahren möglich

  • vorab können fünf Probestunden zur Abklärung verordnet werden

  • Soziotherapie wird in der Regel als Einzelmaßnahme erbracht

  • in begründeten Fällen kann eine Gruppentherapie stattfinden

  • die Gruppe darf maximal zwölf Teilnehmer umfassen

  • es dürfen maximal 30 der insgesamt 120 möglichen Therapieeinheiten in der Gruppe durchgeführt werden

  • eine Einzeltherapieeinheit umfasst 60 Minuten

  • eine Gruppentherapieeinheit umfasst 90 Minuten

Es dürfen nur so viele Therapieeinheiten verordnet werden, wie zur Erreichung des Therapieziels bzw. zur Feststellung, dass dieses nicht mithilfe der ambulanten Soziotherapie erreicht werden kann, erforderlich sind. Sind alle Leistungsvoraussetzungen auch nach drei Jahren erfüllt sind, kann Soziotherapie selbst bei unveränderter Krankheitsursache darüber hinaus gewährleistet werden.

Diese Zuzahlungen sollten Sie einkalkulieren

Sie als gesetzlich Krankenversicherter müssen sich in Form von Zuzahlungen an den Behandlungskosten für die ambulante Soziotherapie beteiligen. Die Höhe des Beitrags hängt von der Höhe der Kassenleistung ab. Folgende Zahlen sollen Ihnen helfen, einen Überblick zu bekommen, welche Kosten in etwa auf Sie zukommen:

  • Für Soziotherapie, Arzneimittel, Fahrtkosten und Hilfsmittel (z. B. Bandagen): 10 Prozent der Kosten; mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro

  • Für häusliche Krankenpflege und Heilmittel (z. B. Massagen):

10 Prozent der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung, bei häuslicher Krankenpflege 10 Euro für die ersten 28 Tage im Kalenderjahr

Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind von fast allen Zuzahlungen befreit. Eine Ausnahme bilden hier die Fahrtkosten, von denen ein Teil übernommen werden muss. Schwangere haben keine Zuzahlungen für Arzneimittel, Verbandsmittel, Heilmittel und Hilfsmittel zu leisten, wenn die Leistungen bei Beschwerden im Rahmen der Schwangerschaft oder Entbindung erbracht werden.

Gut zu wissen: Zuzahlungen sind nur bis zur finanziellen Belastungsgrenze zu leisten und belaufen sich damit auf maximal 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bzw. 1 Prozent für chronisch kranke Patienten.

Sie als gesetzlich Krankenversicherter müssen sich in Form von Zuzahlungen an den Behandlungskosten für die ambulante Soziotherapie beteiligen. Die Höhe des Beitrags hängt von der Höhe der Kassenleistung ab. Folgende Zahlen sollen Ihnen helfen, einen Überblick zu bekommen, welche Kosten in etwa auf Sie zukommen:

  • Für Soziotherapie, Arzneimittel, Fahrtkosten und Hilfsmittel (z. B. Bandagen): 10 Prozent der Kosten; mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro
  • Für häusliche Krankenpflege und Heilmittel (z. B. Massagen): 10 Prozent der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung, bei häuslicher Krankenpflege 10 Euro für die ersten 28 Tage im Kalenderjahr

Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind von fast allen Zuzahlungen befreit. Eine Ausnahme bilden hier die Fahrtkosten, von denen ein Teil übernommen werden muss. Schwangere haben keine Zuzahlungen für Arzneimittel, Verbandsmittel, Heilmittel und Hilfsmittel zu leisten, wenn die Leistungen bei Beschwerden im Rahmen der Schwangerschaft oder Entbindung erbracht werden.

Gut zu wissen: Zuzahlungen sind nur bis zur finanziellen Belastungsgrenze zu leisten und belaufen sich damit auf maximal zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bzw. ein Prozent für chronisch kranke Patienten.

Wichtig: Bitte senden Sie nicht unangefordert Unterlagen an den MDK Bayern. Ihre Krankenkasse wird Ihnen mitteilen, welche Unterlagen benötigt werden und an welche Adresse diese gesendet werden müssen.

Um Ihren Leistungsanspruch bzw. den des Betroffenen zu prüfen, benötigt der MDK:

  • soziotherapeutischen Betreuungsplan

  • vollständig ausgefüllte Verordnung des Vertragsarztes mit Nennung sämtlicher Diagnosen

  • Angaben von Funktionsstörungen

  • medizinisch prognostische Einschätzung des Arztes

  • Informationen über bereits durchgeführte medizinischen Leistungen und eventuelle stationäre Aufenthalte

  • Einstufung in die sogenannte GAF-Skala

Die GAF-Skala definiert den Schweregrad der psychischen Erkrankung. Bei der Verordnung von Soziotherapie darf der Wert von 40 nicht überschritten werden. Bei sehr niedrigen Werten (unter 20) ist gegebenenfalls die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu prüfen.

Die Begutachtung des MDK findet nach Aktenlage statt und beginnt mit der Überprüfung von Formalitäten wie z. B. ob der verordnende Arzt einer der erforderlichen Facharztgruppen angehört. Aufgrund der Dringlichkeit werden die Gutachten in der Regel besonders schnell übermittelt.

Falls die medizinischen Voraussetzungen eine Kostenübernahme des Eingriffs nicht rechtfertigen, teilt der MDK Empfehlungen zu alternativen Maßnahmen mit. Dazu gehören zum Beispiel gezielte körperliche Betätigung, das Einhalten einer Diät oder die Versorgung mit bestimmten Arzneimitteln.

Gut zu wissen: Der MDK gibt in seinem Gutachten lediglich eine Empfehlung ab, die leistungsrechtliche Entscheidung trifft die Krankenkasse.

Zur Einschätzung, ob eine schwere psychische Erkrankung vorliegt, die eine ambulante Soziotherapie notwendig macht, soll die Prüfung folgender Fähigkeitsstörungen helfen:

  • Beeinträchtigungen durch Störung des Antriebs, der Ausdauer und der Belastbarkeit, durch Unfähigkeit zu strukturieren, durch Einschränkungen des planerischen Denkens und Handelns sowie des Realitätsbezugs
  • Störungen im Verhalten mit Einschränkungen der Kontaktfähigkeit und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit
  • Einbußen im Sinne von Störungen der kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration und Merkfähigkeit, der Lernleistungen sowie des problemlösenden Denkens
  • mangelnde Compliance im Sinne eines krankheitsbedingt unzureichenden Zugangs zur eigenen Krankheitssymptomatik und zum Erkennen von Konfliktsituationen und Krisen

Damit eine ambulante Soziotherapie genehmigt werden kann, ist zudem entscheidend, dass

  • die Schwere der Fähigkeitsstörungen nach GAF-Skala den Wert von 40 nicht überschreitet
  • die Erkrankung seit mehr als sechs Monaten besteht
  • von Facharzt und Soziotherapeuten realistische Therapieziele formuliert werden

Diagnosen
Ambulante Soziotherapie ist demnach bei folgenden Diagnosen angezeigt:

  • Schizophrenie
  • wahnhaften Störungen
  • schweren depressiven Episoden mit psychotischen Symptomen
  • seit Überarbeitung der Soziotherapie-Richtlinie des G-BA 201 auch in begründeten Einzelfällen bei allen anderen Diagnosen einer psychischen Erkrankung, insofern diese zu gravierenden Funktionsstörungen im Alltag führen

Kriterien für begründete Einzelfälle können unter anderem sein:

  • relevante Co-Morbiditäten (psychiatrische, wie z. B. Persönlichkeitsstörungen oder Suchterkrankungen, oder somatische, wie z. B. Mobilitätseinschränkungen oder chronische Schmerzerkrankungen)
  • stark eingeschränkte Fähigkeit zur Planung, Strukturierung und Umsetzung von Alltagsaufgaben
  • eingeschränkte Fähigkeit zur selbstständigen Inanspruchnahme ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen
  • stark eingeschränkte Wegefähigkeit

Alle Anforderungen gemäß der Begutachtungs-Richtlinie Soziotherapie sind dem Merkblatt „Empfehlungen zum Ablauf der Genehmigung ambulanter Soziotherapie durch die Krankenkasse“ zu entnehmen.

Ausschließlich folgende Fachärzte dürfen Soziotherapie verordnen:

  • Fachärzte für Neurologie
  • Fachärzte für Nervenheilkunde
  • Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
  • Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie
  • Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (in therapeutisch begründeten Fällen in der Übergangsphase vom 18. Lebensjahr bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres)
  • psychiatrische Institutsambulanzen bzw. deren Fachärzte

Basis für die fachärztlichen Bezeichnungen ist die Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer. Jedoch sind auch Ärzte, die eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen, eingeschlossen, insofern sie die Kooperation in einem gemeindepsychiatrischen Verbund oder einer vergleichbaren Versorgungsstruktur erklären.

Andere Vertragsärzte können Versicherte zu den o. g. Fachärzten überweisen. Stellt der überweisende Arzt fest, dass der Versicherte aufgrund seiner psychischen Verfassung nicht in der Lage ist, die Überweisung selbstständig in Anspruch zu nehmen, kann er einen Soziotherapeuten gemäß „Verordnung bei Überweisung von Indikationsstellung bei Soziotherapie gem. § 37 a SGB V“ hinzuziehen.

Weitere Informationen sind der Soziotherapie-Richtlinie des Gemeinamen Bundesausschusses sowie den Begutachtungs-Richtlinien Ambulante Soziotherapie § 37a SGB V des MDS zu entnehmen.

Das Wichtigste zu Beginn jeder ambulanten Soziotherapie ist die Erstellung eines individuellen Betreuungsplans. Dieser muss Folgendes beinhalten:

  • Anamnese
  • Diagnose(n)
  • aktueller Befund mit Art und Ausprägung der Fähigkeitsstörungen des Patienten und Schweregrad gemäß GAF
  • plausible Darstellung der angestrebten Therapieziele und der hierfür erforderlichen Teilschritte (Nahziel und Fernziel)
  • die zur Erreichung der Therapieziele vorgesehenen therapeutischen Maßnahmen
  • die zeitliche Strukturierung der therapeutischen Maßnahmen
  • Prognose

Zudem umfasst die ambulante Soziotherapie von Seiten des Soziotherapeuten in der Regel die

  • Koordination sämtlicher ärztlicher Maßnahmen
  • Analyse der häuslichen, sozialen und beruflichen Situation des Patienten
  • fortlaufende Dokumentation über Ort, Dauer und Inhalt der Arbeit mit dem Patienten sowie Berichterstattung an den behandelnden Facharzt.

Je nach Art der psychischen Erkrankung und Einstellung des Betroffenen leistet der Soziotherapeut darüber hinaus

  • Motivationstraining
  • Training zur handlungsrelevanten Willensbildung
  • Anleitung zur Verbesserung der Krankheitswahrnehmung
  • Hilfe in Krisensituationen.

Soziotherapeut, verordnender Arzt und Patient stimmen sich während der Therapie in regelmäßigen Abständen ab, und dies

  • mindestens jeden zweiten Monat
  • obligat vor und nach den fünf Probestunden
  • vor jeder Folgeverordnung.

Ziel ist es, die soziotherapeutischen Leistungen unter Berücksichtigung des Therapieverlaufs hinsichtlich der zu angestrebten Therapieziele, fortlaufend anzupassen.

Wichtig: Der Vertragsarzt hat sich über den Erfolg der verordneten Maßnahmen zu vergewissern und muss bei vorzeitigem Erreichen der Therapieziele bzw. Erkenntnis, dass der Patient die Therapieziele nicht erreichen kann, entsprechende Maßnahmen ergreifen.

Wird während der Soziotherapie eine stationäre Behandlung notwendig, die die Weiterführung der ambulanten Therapie nach dem Betreuungsplan nicht möglich macht, umfasst die Soziotherapie auch die Kontaktaufnahme mit dem Patienten bzgl. einer frühestmöglichen Entlassung sowie der Wideraufnahme und Weiterführung der ambulanten Therapie.

Um den Leistungsanspruch des Versicherten zu prüfen, benötigt der MDK:

  • soziotherapeutische Betreuungsplan
  • vollständig ausgefüllte Verordnung des Vertragsarztes mit Nennung sämtlicher Diagnosen
  • Verordnung für Probestunden, falls diese bereits im Vorfeld genehmigt wurden
  • Angaben von Funktionsstörungen
  • medizinisch prognostische Einschätzung des Arztes
  • Informationen über bereits durchgeführte medizinischen Leistungen und eventuelle stationäre Aufenthalte
  • Einstufung in die GAF-Skala

Die Begutachtung des MDK findet nach Aktenlage statt. Die Datenschutzrichtlinien sehen vor, dass die notwendigen Unterlagen direkt vom behandelnden Facharzt und/oder Soziotherapeuten an den MDK Bayern gesendet werden. Vorgaben und Tipps zum Datenaustausch stehen unter https://www.gkv-datenaustausch.de zur Verfügung.

Falls die medizinischen Voraussetzungen eine Kostenübernahme des Eingriffs nicht rechtfertigen, teilt der MDK Empfehlungen zu alternativen Maßnahmen mit. Dazu gehören zum Beispiel gezielte körperliche Betätigung, das Einhalten einer Diät oder die Versorgung mit bestimmten Arzneimitteln.

Für Ärzte, Soziotherapeuten und Krankenkassenmitarbeiter stehen Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie des MDK Bayern als kompetente Ansprechpartner zur Verfügung.

Überweisende Ärzte können zudem über die Krankenkasse des Versicherten immer auf eine Übersicht lokal ansässiger Experten zugreifen.

Vordrucke und Muster für Anträge stehen unter anderem auf der Internetseite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Verfügung.

 

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