Ratgeber und Gutachter bei Arbeitsunfähigkeit

Die Krankenkassen sind nach den  Vorgaben des § 275 des Sozialgesetzbuches V verpflichtet, in bestimmten Fällen die Arbeitsunfähigkeit von Versicherten zu prüfen und den MDK mit der Klärung von medizinischen Sachfragen zu beauftragen. Der MDK Bayern tritt in diesen Fällen der Arbeitsunfähigkeit (kurz: AU) als Beratungs- und Begutachtungsdienst auf.

Alle Bescheinigungen zur Arbeitsunfähigkeit werden von einem Vertragsarzt ausgestellt, zum Beispiel von Ihrem Hausarzt, sie müssen aber direkt von Ihnen als Versicherter bei Ihrer Krankenkasse sowie Ihrem Arbeitgeber eingereicht werden. Die Krankenkasse prüft die Bescheinigung und entscheidet über die Arbeitsunfähigkeit – wenn medizinische Unklarheiten auftreten kann sie den MDK mit der Prüfung beauftragen. Dieser begutachtet den Einzelfall (entweder auf Aktenlage oder durch eine persönliche körperliche Begutachtung) und berät im Anschluss die Krankenkassen, inwiefern die Erwerbsfähigkeit des Versicherten aus sozialmedizinischer Sicht beeinträchtigt ist.

Wichtig! Die Gutachter des MDK Bayern sind gemäß § 275 Abs. 5 SGB V nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen! Als medizinischer Sachverständiger darf er daher keine therapeutischen Leistungen verordnen oder gar selbst erbringen.

Aufgabe des MDK: Arbeitsunfähigkeit

Die Aufgabe des MDK bei Arbeitsunfähigkeit ist es, den Behandlungserfolg zu sichern, Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit zu beseitigen und ggf. zu Rehabilitationsmaßnahmen zu raten bzw. diese einzuleiten. Um den Behandlungserfolg zu sichern, hat der MDK insbesondere zu erwägen, ob
- weitere Maßnahmen zur Abklärung der Diagnose angezeigt sind
- die ambulante Behandlung ausreichend ist
- die ambulante Behandlung zweckmäßig ist.

Der MDK soll zudem weiterführende Hinweise geben, wenn er eine der folgenden Maßnahmen für erforderlich hält:
- eine Überweisung zu einem Arzt mit spezieller Gebietsbezeichnung
- stationäre Behandlung
- Überprüfung der Arzneimitteltherapie
- Maßnahmen der physikalischen Therapie
- Versorgung mit Hilfsmitteln
- medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation oder
- Leistungen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten

Weitere Details sind der Richtlinie über die Zusammenarbeit der Krankenkasse mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung zu entnehmen.  Alle Begutachtungen durch den MDK erfolgen auf Grundlage der AU-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Definition und Bewertungsmaßstäbe von Arbeitsunfähigkeit

Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn Sie als Versicherter aufgrund von Krankheit Ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr ausüben können oder bei weiterer Ausübung eine Verschlimmerung der Erkrankung zu befürchten ist. Dabei werden nach AU-Richtlinie drei Personenkreise von Arbeitsunfähigen unterschieden:

  1. Beschäftigte: Darunter fallen alle Personen, die eine bestimmte Tätigkeit zuletzt ausgeübt haben und aufgrund dieser eingestuft werden, z. B. Luftfahrtingenieur, Lehrer, Sachbearbeiter, Bäcker, Maurer.
  2. Arbeitslose: Darunter fallen alle Personen, die vor Eintritt der AU arbeitslos gemeldet waren. Diese werden für den gesamten Arbeitsmarkt als Arbeitslose bewertet und nicht etwa als Beschäftigter im Hinblick auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit.
  3. An- und ungelernte Personen, die während der Arbeitsunfähigkeit das Beschäftigungsverhältnis verlieren: Diese werden hinsichtlich der zuletzt ausgeübten und ähnlichen Tätigkeiten bewertet.

Die Definition von Arbeitsunfähigkeit im Detail ist der AU-Richtlinie zu entnehmen. Der MDK Bayern bewertet die Arbeitsunfähigkeit nach einer speziellen Begutachtungsanleitung, die von GKV-Spitzenverband und dem MDS gemeinsam festgelegt wurde.

Was Versicherte zur Arbeitsunfähigkeit wissen müssen

Arbeitsunfähigkeit verpflichtet Sie als Versicherten zum lückenlosen Nachweis, dass diese unverändert vorlag und noch vorliegt. Sämtliche Unterlagen sind bei der Krankenkasse vorzulegen. Sie haben zudem gemäß §§ 60 ff SGB I verschiedene Mitwirkungspflichten wie u. a.:

  • das persönliche Erscheinen beim Arzt und ggf. dem MDK
  • vollständige Angaben
  • geeignete Untersuchungen und Heilbehandlungen
  • Beantragung von Reha-Maßnahmen oder (einer stufenweisen) Wiedereingliederung am Arbeitsleben.

Bei Auslandsaufenthalt ruht der Leistungsanspruch bzw. bedarf es einer gesonderten Zustimmung der Krankenkasse nach § 16 SGB V.

Einladung zur körperlichen Untersuchung

Der MDK führt die Begutachtung zur Arbeitsunfähigkeit je nach Einzelfall entweder auf Aktenlage oder durch eine persönliche körperliche Begutachtung durch. Im Falle, dass eine körperliche Untersuchung notwendig wird, lädt der MDK Bayern Sie in eines der 24 Beratungs- und Begutachtungszentren ein.  Hier finden Sie die häufigsten Fragen und Antworten zum Thema körperliche Untersuchung:

Wer führt die Begutachtung beim MDK Bayern durch?
Die Begutachtung erfolgt durch langjährig berufserfahrene Fachärzte mit sozialmedizinischer Qualifikation.

Wie läuft die Begutachtung ab?
Zunächst werden die gesundheitlichen Probleme besprochen: Wie haben sich die Beschwerden entwickelt? Welche Untersuchungen und Behandlungen wurden bisher durchgeführt? Wie ist der aktuelle Zustand? Sind weitere medizinische Maßnahmen geplant? Wie sind die Bedingungen am Arbeitsplatz? Bei Bedarf schließt sich eine körperliche Untersuchung an. Der Umfang der Untersuchung richtet sich nach Ihrem Gesundheitszustand. Es werden keine invasiven bzw. belastenden Untersuchungen (z. B. Blutuntersuchungen oder Röntgenuntersuchungen) durchgeführt.

Wie wird die Begutachtung vorbereitet?
Bei Bedarf wurden bereits im Vorfeld medizinische Befunde beim behandelnden Arzt angefordert, ggf. wurde auch bereits telefonisch Kontakt mit dem behandelnden Arzt aufgenommen. Wir bitten Sie zusätzlich, relevante aktuelle medizinische Berichte zur Begutachtung mitzubringen.

Muss ich mit längeren Wartezeiten rechnen?
Der MDK Bayern ist bemüht, längere Wartezeiten zu vermeiden. Bitte berücksichtigen Sie, dass ein rein chronologischer Aufruf (nach dem Zeitpunkt des Eintreffens) nicht immer erfolgen kann. Im Wartebereich sind Patienten mit verschiedenen Begutachtungsanlässen anwesend, die von unterschiedlichen ärztlichen Gutachtern untersucht werden.

Werde ich über das Begutachtungsergebnis informiert?
Falls möglich informieren wir Sie zum Abschluss der Untersuchung über das Begutachtungsergebnis. Andernfalls bitten wir Sie sich an Ihre Krankenkasse zu wenden.
Weitere Informationen zum Auftrag des MDK und dem Ablauf der Begutachtung gibt der MDK-Flyer zur Sozialmedizin „Informationen zur Begutachtung“. Den Flyer finden Sie hier.

Benötigte Unterlagen

Wichtig! Bitte senden Sie nicht unaufgefordert Unterlagen an den MDK Bayern. Ihre Krankenkasse wird Ihnen mitteilen, welche Unterlagen benötigt werden und an welche Adresse diese gesendet werden müssen.

 

Ihre Krankenkasse wird nach den Vorgaben des § 275 des Sozialgesetzbuches V in bestimmten Fällen von Arbeitsunfähigkeit von Versicherten den MDK Bayern zur Prüfung beauftragen. Ihre Krankenkasse wird Sie in diesem Fall über die notwendigen Unterlagen informieren. Diese umfassen

  • die vollständig ausgefüllte AU-Bescheinigung
  • den detaillierten Bericht für die Krankenkasse
  • ggf. weitere Arztberichte und Untersuchungsbefunde
Informationen zur Begutachtung und zum Begutachtungsergebnis

Die Begutachtung findet in der Mehrzahl der Fälle nach Aktenlage statt. Sollte dies zur Abklärung nicht ausreichen, kann gezielt eine persönliche Untersuchung durchgeführt werden. Der MDK prüft, inwiefern der Versicherte in der Lage ist, den Anforderungen der jeweiligen Tätigkeit bzw. des allgemeinen Arbeitsmarktes im Falle der Arbeitslosigkeit nachzukommen.

Gut zu wissen: Bei Unklarheiten der medizinischen Unterlagen suchen die Gutachter des MDK Bayern zur Abklärung des Sachverhaltes das Gespräch mit dem behandelnden Arzt des Versicherten.

 

Entscheidend für das Begutachtungsergebnis sind:
- Diagnose des Vertragsarztes
- Folgeerscheinungen der Erkrankungen wie Schmerzsymptomatik, Bewegungseinschränkungen, Konzentrationsstörungen etc.
- Anforderungsprofil der Bezugstätigkeit (siehe drei Gruppen von Beschäftigten oben)

 

Gut zu wissen: Der MDK gibt in seinem Gutachten lediglich eine Empfehlung ab, die leistungsrechtliche Entscheidung trifft die Krankenkasse. So legt die Krankenkasse z. B. fest, ob Krankengeld zum Ausgleich für den Einkommensausfall gezahlt wird.

Ende der Arbeitsunfähigkeit nicht absehbar

Ist nicht absehbar, ob und wann Sie wieder arbeitsfähig ist, müssen Krankenkassen nach § 51 SGB V prüfen, ob die Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist. Bestätigt der Arzt die erhebliche Minderung bzw. Gefährdung der Erwerbsfähigkeit, kann die Krankenkasse Sie auffordern, innerhalb von zehn Wochen einen Antrag auf Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Wiedereingliederung am Arbeitsmarkt zu stellen. Die Anlage zur AU-Richtlinie empfiehlt u. a. die maximale Dauer und konkrete Ausgestaltung einer stufenweisen Wiedereingliederung.

In bestimmten Fällen kann die Krankenkasse das Recht des Versicherten, einen Antrag zurückzuziehen, einschränken (Dispositionsrecht). Von dem sogenannten Dispositionsrecht kann die Krankenkasse beispielsweise Gebrauch machen, wenn der Rentenversicherungsträger einen Antrag auf Rehabilitation in einen Antrag auf Erwerbsminderung umwandelt. An dieser Stelle haben Sie als Versicherter keine Möglichkeit mehr, das Rentenverfahren ohne Zustimmung der Krankenkasse zu stoppen, außer Sie verzichten auf die gesetzlichen Leistungen.

Wenn der Rentenversicherungsträger feststellt, dass Reha-Maßnahmen erfolglos verlaufen sind oder nicht mehr infrage kommen, kann er dem Versicherten im Einzelfall statt Wiedereingliederung in das Arbeitsleben eine Erwerbsminderungsrente in Aussicht stellen. In diesem Fall gilt der Tag, an dem die Reha beantragt wurde, automatisch als Antrag auf Rente.

 

Wichtig: Stellen Sie als Versicherter innerhalb der zehn Wochen keinen Antrag, verfällt der Leistungsanspruch.

Was Arbeitgeber zu Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit wissen sollten

Grundsätzlich entscheidet die Krankenkasse anhand der ihr vorliegenden Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen, ob sie die AU anerkennt. Vom Gesetzgeber wurde dem Arbeitgeber das Recht eingeräumt, bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit, die für seine Arbeitnehmerin/Arbeitnehmer zuständige Krankenkasse einzuschalten.

Wichtig! Eine direkte Beauftragung des MDK Bayern durch den Arbeitgeber ist gesetzlich nicht möglich. Bitte wenden Sie sich hierzu an die zuständige Krankenkasse Ihres Arbeitnehmers. Die Krankenkasse ist, nachdem Sie als Arbeitgeber ihr gegenüber die Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit geäußert haben und die Kasse den Sachverhalt nicht eindeutig selbst klären kann, verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen (§ 275 (1) 3b SGB V).

 

Bei der Arbeitsunfähigkeits-Begutachtung spielt neben dem Krankheitsbild das Anforderungsprofil der konkreten Arbeitssituation eine wesentliche Rolle. Insofern sollte bei Arbeitgeber-Zweifeln zeitgleich eine möglichst detaillierte Beschreibung der Arbeitsplatzanforderungen durch Sie als Arbeitgeber erfolgen.

Gut zu wissen: Wenngleich durch den Gesetzgeber nicht gefordert, zeigt die Erfahrung, dass auch eine kurze Darstellung der Gründe des Zweifels an der Arbeitsunfähigkeit durch Sie als Arbeitgeber für die gutachterliche Einschätzung hilfreich sein können.

 

Der zeitnahen Begutachtung von Zweifeln des Arbeitsgebers an der Arbeitsunfähigkeit wird seitens des MDK Bayern eine hohe Priorität zugemessen und spiegelt sich entsprechend in den internen Prozessabläufen wieder.