Krankenhausrechnungsprüfung

Rund zehn Prozent aller Krankenhausrechnungen in Bayern werden vom MDK im Auftrag der Krankenkassen geprüft. Seit Einführung des DRG-Systems 2004 (Diagnosen-basiertes-Abrechnungssystem) werden alle voll- und teilstationären Krankenhausleistungen, mit Ausnahme von psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen, über Diagnose bezogene Fallpauschalen abgerechnet. Patienten werden also nach Diagnose und erforderlichen Prozeduren in Fallgruppen eingeteilt und damit einem bestimmten Leistungspaket der Krankenkassen zugeordnet. Die Eingruppierung nach dem DRG-System basiert auf der Erkenntnis, dass 80 Prozent der Krankheiten auf die gleiche Art therapiert werden. Alle Prüfungen des MDK Bayern basieren auf der gesetzlichen Grundlage von § 275 Abs. 1c SGB V.

Die Abrechnung nach tagesgleichen Pflegeentgelten in psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen, bei der alleine die Verweildauer für die Erstattung der Leistungen entscheidend ist, wird geplant ab 01.01.2020 auf die Abrechnung nach pauschalisierendem Entgeltsystem in der Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) umgestellt werden.

Das Wichtigste zum DRG-System im Überblick

Was bedeutet DRG?

DRG steht für Diagnosis Related Groups, übersetzt „diagnosebezogene Fallgruppen“. 

Wie setzt sich die DRG zusammen?

Welcher Gruppe - DRG - der Patient im Krankenhaus zugeordnet wird, ergibt sich aus

  • Hauptdiagnose
  • Nebendiagnose(n)
  • Prozeduren
  • demografische Faktoren
  • Verweildauer
  • Entlassungsart

Sind die Fälle nach diesen sechs Kriterien miteinander vergleichbar, werden sie derselben DRG und damit der gleichen Leistung der Krankenkasse zugeordnet.
Um zu vermeiden, dass Patienten weder extrem lang noch besonders kurz behandelt werden, existieren für die meisten DRGs eine obere und eine untere Grenzverweildauer, also Vorgaben für den Zeitraum, in dem ein Patient stationär im Krankenhaus behandelt wird. Wird die untere Verweildauer unterschritten, erfolgt ein Abschlag der Kassenleistung an das Krankenhaus, bei Überschreitung der oberen Verweildauer erfolgt ein Zuschlag.

Wer entscheidet über die geltenden DRGs?

Erstellt werden diagnosebezogene Fallgruppen vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Das Institut gibt jährlich einen Katalog der abrechenbaren DRGs heraus. Die Basis bilden die Leistungs- und Kostendaten von Krankenhäusern, die freiwillig an der sogenannten Kalkulation teilnehmen. Derzeit sind dies rund 250 Kliniken in Deutschland. Eingesetzt wird DRG zur Abrechnung zwischen fast allen 2.000 deutschen Krankenhäusern und knapp über 100 Krankenkassen. Durch die immer differenzierten Behandlungsabläufe wie z. B. in der Krebsmedizin, Kinderheilkunde oder Unfallchirurgie werden die abrechenbaren Fallgruppen kontinuierlich vom InEK geprüft und erweitert. 

Warum Abrechnung nach DRG?

Ziel des Gesetzgebers war es, die Leistungen der Krankenkassen so gerecht wie möglich zu verteilen. In diesem Sinne soll das DRG-System konkret dazu beitragen:

  • die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus zu verkürzen
  • die Ausgaben der Krankenversicherung zu stabilisieren
  • Krankenhäuser leistungsbezogen zu vergüten
  • Leistungen und Kosten der Krankenhäuser transparenter zu gestalten
  • den Wettbewerb der Krankenhäuser untereinander zu fördern
  • das Prinzip „Geld folgt Leistung“ umzusetzen in Bezug auf Strukturveränderungen im Krankenhausbereich und bei Patientenwanderungen zwischen Krankenhäusern

Eingeführt wurde das „durchgängige leistungsorientierte und pauschalisierende Vergütungssystem“ 2004. Bis dato wurden Krankenhausabrechnungen primär über tagesgleiche Pflegesätze abgewickelt.  

Rechnungsprüfung durch den MDK Bayern

Der MDK Bayern prüft Krankenhausrechnungen ausschließlich auf Antrag der Krankenkassen. Im Durchschnitt werden 10 Prozent aller Krankenhausrechnungen geprüft.

Bei ca. 50 Prozent der Prüffälle des MDK Bayern stellt der MDK nicht medizinisch korrekt belegte Abrechnungen fest. Die Krankenkassen als Leistungsentscheider können anhand dieses Ergebnisses entsprechende Rechnungskürzungen vornehmen.

Zu Beginn der Abrechnung nach DRG wurde vorwiegend die Kodierrichtigkeit, also die korrekte Zuordnung der Patienten zu den diagnosebezogenen Fallgruppen geprüft. Heute prüft der MDK Bayern eher vorwiegend die Verweildauer. Dabei wird unterschieden in
- primäre Fehlbelegung: Warum wurde stationär und nicht ambulant behandelt?
- sekundäre Fehlbelegung: Warum wurde die obere bzw. untere Grenzverweildauer überschritten bzw. unterschritten?
Der MDK Bayern achtet stets darauf, dass möglichst nur fachgleiche Gutachter die Prüfungen vornehmen. In der Praxis heißt das: Unfallchirurgische Krankenhausrechnungsprüfungen werden von einem MDK-Gutachter durchgeführt, der selbst Unfallchirurg ist, gynäkologische Prüffälle von einem Gynäkologen etc.
Der MDK Bayern entscheidet, ob er die Fälle im Dialogverfahren mit der Klinik vor Ort oder nach Anforderung der Unterlagen nach Aktenlage im Beratungszentrum des MDK prüft.

Was prüft der MDK genau?

Die Gutachter des MDK Bayern tauchen tief in die zu prüfenden Abrechnungen ein. Neben dem persönlichen Gespräch mit dem Oberarzt der Fachabteilung ziehen sie dafür u. a. folgende Unterlagen aus der Krankenakte heran
- OP-Berichte
- Arztbrief
- Kurven- und Pflegedokumentation
- Röntgenbilder
- Aufnahmen von CT und MRT-Bilder
- im Falle von 3D-Mapping auch Filme
welche vor Ort gemeinsam besprochen werden.

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