Kostenübernahme von häuslicher Krankenpflege

Um Versicherte außerhalb des Krankenhauses bestmöglich zu versorgen, können Krankenkassen häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte bewilligen. Sie als Versicherter stellen den Antrag folglich direkt an Ihre Krankenkasse. Die Krankenkasse entscheidet über die Bewilligung und kann zur Prüfung des sozialmedizinischen Leistungsanspruchs den MDK einschalten.

Ihren Leistungsbescheid erhalten Sie direkt von Ihrer Krankenkasse, die in allen Belangen primärer Ansprechpartner ist. Die grundsätzlichen Leistungsvoraussetzungen zur häuslichen Krankenpflege sind § 37 SGB V zu entnehmen.

 

Wichtig: Der Anspruch auf Häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken nicht in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann! Diese Prüfung obliegt der Krankenkasse, nicht dem MDK. Die Krankenkasse hat folglich Anspruch auf vollständige Angaben zu allen im Haushalt lebenden Personen.

Voraussetzungen für die Kostenübernahme von häuslicher Krankenpflege

Die Voraussetzungen für häusliche Krankenpflege sind erfüllt, wenn eine Krankenhausbehandlung
- medizinisch sinnvoll, aber nicht ausführbar ist,
- durch häusliche Krankenpflege verkürzt wird,
- durch häusliche Krankenpflege vermieden wird.

Zusätzlich können Sie als Versicherter seit dem 01.01.2016 im Sinne von § 37 (1a) SGB V Unterstützung für die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erhalten. Hierfür gelten folgende Voraussetzungen:
- schwere Krankheit
- akute Verschlimmerung einer Krankheit
- akute Verschlimmerung einer Krankheit nach Krankenhausaufenthalt, ambulanter Operation oder ambulanter Krankenhausbehandlung

Zudem haben Sie Anspruch auf häusliche Krankenpflege, wenn diese für das Ziel der ärztlichen Behandlung erforderlich ist.

Was umfasst häusliche Krankenpflege?

Häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche
- Grundpflege wie Körperpflege, Ernährung, Mobilität
- Behandlungspflege wie Verbandswechsel, Injektionen, Medikamentengabe
- hauswirtschaftliche Versorgung wie einkaufen, reinigen, kochen.

Versicherte erhalten häusliche Krankenpflege
- in ihrem Haushalt
- in ihrer Familie
- oder an einem geeigneten Ort wie Schulen und Kindergärten.

Anspruch auf häusliche Krankenpflege

Sie als Versicherter haben Anspruch auf häusliche Krankenpflege von bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmen kann die Krankenkasse die Pflegemaßnahmen für längere Zeit bewilligen, wenn nach Prüfung des MDK feststeht, dass dies notwendig ist.

Ambulante Palliativversorgung als Teil der häuslichen Krankenpflege

Die häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 und 2 SGB V umfasst auch die ambulante Palliativversorgung. Leistungen im Rahmen der ambulanten Palliativversorgung sind regelmäßig als begründete Ausnahmen zu werten. Folglich kann die Krankenkasse die Leistungen über den Zeitraum von vier Wochen hinaus verlängern. Zudem muss die Krankenkasse die Kosten für eine pflegende Kraft in angemessener Höhe erstatten, wenn die Krankenkasse selbst keine Fachkraft für die häusliche Krankenpflege stellen kann. Die grundsätzlichen Leistungsvoraussetzungen zur ambulanten Palliativversorgung als Teil der häuslichen Krankpflege sind § 37 (2a) SGB V zu entnehmen.

Weitere Informationen zur Aufgabe des MDK Bayern und der Krankenkassen bei der Palliativversorgung bieten die Fachbereiche Onkologie und Palliativmedizin.

Häufige Maßnahmen im Rahmen häuslicher Pflege

Aufgabe des MDK Bayern ist es zu prüfen, ob eine Maßnahme im Rahmen der häuslichen Pflege erfolgen muss. Der MDK prüft nicht, ob die Aufgabe von einem Angehörigen der Familie bzw. einer im Haushalt lebenden Person übernommen werden kann. Diese Entscheidung trifft die Krankenkasse.

Wichtig für alle Maßnahmen der häuslichen Pflege: Die Häufigkeit der jeweiligen Maßnahmen richtet sich nach dem ärztlichen Behandlungsplan in Verbindung mit der ärztlich verordneten Medikamententherapie. Bei Unklarheiten der medizinischen Unterlagen suchen die Gutachter des MDK Bayern zur Abklärung des Sachverhaltes das Gespräch mit dem behandelnden Arzt des Versicherten.

 

Die Begutachtung findet in der Mehrzahl der Fälle nach Aktenlage statt. Sollte dies zur Abklärung nicht ausreichen, kann gezielt eine persönliche Untersuchung durchgeführt werden.

Wichtig: Bitte senden Sie nicht unaufgefordert Unterlagen an den MDK Bayern. Ihre Krankenkasse wird Ihnen mitteilen, welche Unterlagen benötigt werden und an welche Adresse diese gesendet werden müssen. 

 

Zu den häufigen Maßnahmen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege zählen:

1. Blutdruckmessung bei Erst- und Neueinstellung eines Bluthochdrucks

Der MDK benötigt für die Begutachtung das Blutdruck-Messprotokoll und genaue Angaben zur Medikation.

Wichtig: 24-Stunden-Blutdruckmessungen mithilfe eines Dauermessgeräts sind keine Leistungen der häuslichen Krankenpflege.

 

2. Regelmäßige Blutzuckermessung

Der MDK benötigt für die Begutachtung das Blutzucker-Messprotokoll sowie den Dosierungsplan für Insulin und Tabletten gegen erhöhte Blutzucker-Werte.

Anlässe für eine Begutachtung bei Diabetes sind:

  • Erst- und Neueinstellung eines Diabetes (insulin- oder tablettenpflichtig)
  • Fortsetzung der sogenannten intensivierten Insulintherapie.

Wichtig: Ersteinstellungen werden in der Regel nur für eine Dauer von bis zu vier Wochen verordnet, ständige Messungen werden dagegen meist nur bei intensivierter Insulintherapie verordnet.

 

3. Verbände

Der MDK benötigt für die Begutachtung:

  • die vollständig ausgefüllte detaillierte Verordnung (Formular für Kassenärzte)
  • das Wundprotokoll und genaue Angaben zur Wundversorgung
  • ggf. weitere Arztberichte und Untersuchungsbefunde
  • ggf. telefonischen Austausch mit dem behandelnden Arzt.

Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind in diesem Zusammenhang:

  • Anlegen oder Abnehmen eines Kompressionsverbandes
  • An- oder Ausziehen von Kompressionsstrümpfen/ -strumpfhosen (ab Kompressionsklasse II)
  • Anlegen von stützenden und stabilisierenden Verbänden zur Funktionssicherung der Gelenke (max. für zwei Wochen verordnungsfähig)
  • Anlegen und Wechseln von Wundverbänden
  • Überprüfung von Drainagen

Wichtig: Wundschnellverbände wie z. B. Heftpflaster, Sprühverband und Abpolsterung sind keine Leistungen der häuslichen Krankenpflege.

 

Der Arzt muss in der Verordnung angeben, sofern eine Kompressionsbehandlung im Zusammenhang mit dem Anlegen und Wechseln von Wundverbänden erforderlich ist.

Weitere häufige Maßnahmen und Situationen im Rahmen der häuslichen Pflege sind der Häuslichen-Krankenpflege-Richtlinie (HKP-Richtlinie) zu entnehmen.

 

Gut zu wissen: Der MDK gibt in seinem Gutachten lediglich eine Empfehlung ab, die leistungsrechtliche Entscheidung trifft die Krankenkasse.