Heilmittel

Heilmittel wie Massagen, Physiotherapie oder Krankengymnastik sollen dazu beitragen, eine Krankheit zu heilen bzw. verhindern, dass sie sich verschlechtert. Als Versicherter müssen Sie sich Heilmittel von einem Vertragsarzt verordnen lassen und den Nachweis bei Ihrer Krankenkasse einreichen.

 In schwierigen oder unklaren Fällen kann die Krankenkasse den MDK Bayern mit der Überprüfung Ihres sozialmedizinischen Leistungsanspruches beauftragen. Den Leistungsbescheid erhalten Sie direkt von Ihrer Krankenkasse, die in allen Belangen ihr erster Ansprechpartner ist. Alle Details sind der Heilmittel-Richtlinie (HM-RL) zu entnehmen.

Arten von Heilmitteln

Versicherten steht ein breites Spektrum an Heilmitteln zur Verfügung. Zu Heilmitteln im Sinne der Richtlinie zählen Maßnahmen der

  • physikalischen Therapie wie z. B. Massage-, Bewegungs- und Elektrotherapie (§§ 18 bis 25)
  • podologischen Therapie (§ 28 Abs. 4 Nr. 1 bis 4)
  • Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (§§ 31 bis 33)
  • Ergotherapie wie z. B. motorisch-funktionelle Behandlungen, neurologisch orientierte Behandlungen und psychisch-funktionelle Behandlungen (§§ 36 bis 40)

Eine Übersicht aller verordnungsfähigen Heilmittel ist dem Heilmittel-Katalog nach § 92 Absatz 6 SGB V zu entnehmen. 

Voraussetzungen für den Anspruch auf Heilmittel

Heilmittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen können nur verordnet werden, wenn sie notwendig sind, um

  • eine Krankheit zu heilen
  • den Ausbruch bzw. die Verschlimmerung einer Krankheit zu verhindern
  • Krankheitsbeschwerden zu lindern
  • die gesundheitliche Entwicklung eines Kindes zu schützen
  • Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.

Die Heilmittel-Richtlinie beschreibt für sämtliche Maßnahmen den sogenannten „Regelfall“. Der Regelfall gemäß § 7 Abs. 4 Satz 1 der Heilmittel-Richtlinie liegt dann vor, wenn das im Heilmittelkatalog definierte Heilmittel bis zur maximal möglichen Behandlungsmenge verordnet wird.

Dazu ein Beispiel: Ein Patient mit Gelenkfunktionsstörungen erhält Allgemeine Krankengymnastik und manuelle Therapie im Umfang von grundsätzlich sechs Einheiten. Der „Regelfall“ geht davon aus, dass mit diesen sechs Einheiten das angestrebte Therapieziel erreicht werden kann, die Beweglichkeit sich also verbessert und die Schmerzen abnehmen.

Wichtig: Kann die Behandlung des Versicherten nach Regelfall, also nach sechs Einheiten, nicht abgeschlossen werden, kann sie verlängert werden. Dazu ist eine besondere Begründung notwendig. Hier steht den Krankenkrassen frei, den MDK mit der Prüfung des Einzelfalls zu beauftragen.

Einsatz des MDK Bayern

Der MDK wird überwiegend bei langfristigen Verordnungen, die über den Regelfall hinausgehen, beauftragt. Geregelt werden diese über die sogenannte Heilmittel-Langfristverordnung gemäß § 8 Abs. 5 Heilmittel-Richtlinie. 

Heilmittel können langfristig verordnet werden, wenn die vom Arzt festgestellte Erkrankung genau mit einer Diagnose des Merkblattes des Gemeinsamen Bundesausschusses übereinstimmt.

Konkrete Beispiele für langfristige Heilmittelverordnung sind:

  • Contergan-Schäden
  • Down-Syndrom
  • Mukoviszidose (genetisch bedingte Stoffwechselerkrankung)
  • Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung
  • schwere Skoliosen (schwere Verkrümmungen der Wirbelsäule bei Kindern bis zum 18. Lebensjahr)
  • Spina Bifida (Rückenmarksfehlbildung)
  • Tetraparese (Lähmung aller Extremitäten)
  • Wachkoma

Das Merkblatt führt in einer Anlage sämtliche Diagnosen, die eine Langfristverordnung bedingen, auf. Krankenkassen können Heilmittel ferner langfristig genehmigen, wenn die Erkrankung vergleichbar schwer wie eine der genannten Diagnosen ist. Die Verordnung der entsprechenden Heilmittel kann zeitlich von der Krankenkasse befristet werden, sollte aber mindestens ein Jahr umfassen. 

Die Heilmittel-Richtlinie legt auch fest, welche Heilmittel nicht verordnungsfähig sind. Dazu zählen

  • Maßnahmen, deren therapeutischer Nutzen nach Verfahrensordnung des G-BA nicht nachgewiesen ist
  • Maßnahmen, deren therapeutischer Nutzen zwar für andere, aber nicht für die vorliegende Indikation nachgewiesen ist
  • Maßnahmen, die der persönlichen Lebensführung zuzuordnen sind wie z. B. Ganzkörpermassagen, Sauna oder Schwimmen 
Benötigte Unterlagen

Wichtig: Bitte senden Sie nicht unangefordert Unterlagen an den MDK Bayern. Ihre Krankenkasse wird Ihnen mitteilen, welche Unterlagen benötigt werden und an welche Adresse diese gesendet werden müssen.

Um Ihren Leistungsanspruch auf Heilmittel zu prüfen, benötigt der MDK:
- eine vollständig ausgefüllte Verordnung des Vertragsarztes
- ggf. weitere Untersuchungsbefunde und Arztberichte

Gut zu wissen: Bei Unklarheiten der medizinischen Unterlagen suchen die Gutachter des MDK Bayern zur Abklärung des Sachverhaltes das Gespräch mit dem behandelnden Arzt des Versicherten.

 

Die Begutachtung findet in der Mehrzahl der Fälle nach Aktenlage statt. Sollte dies zur Abklärung nicht ausreichen, kann gezielt eine persönliche Untersuchung durchgeführt werden. Falls die medizinischen Voraussetzungen das beantragte Heilmittel nicht rechtfertigen, teilt der MDK Empfehlungen zu alternativen Maßnahmen mit.

 

Gut zu wissen: Der MDK gibt in seinem Gutachten lediglich eine Empfehlung ab, die leistungsrechtliche Entscheidung trifft die Krankenkasse.