Ambulante Soziotherapie

Gesetzlich Versicherte, die psychisch schwer erkrankt sind, haben Anspruch auf ambulante Soziotherapie. In der Regel sind die Betroffenen selbst nicht in der Lage, die dafür notwendigen Schritte anzustoßen, weshalb diese meist von Angehörigen, Freunden, engen Vertrauten oder falls bereits vorhanden von einem gesetzlichen Betreuer übernommen werden.

Sie als Angehöriger wenden sich gemeinsam mit dem Betroffenen an einen Arzt Ihres Vertrauens, der allerdings ein Vertragsarzt der gesetzlichen Krankenversicherung sein muss. Dieser überweist Sie an einen Facharzt, der dann nach entsprechenden Diagnosen die Ausarbeitung eines individuellen Behandlungsplans bei einem Soziotherapeuten in die Wege leitet. Anschließend beantragt der Facharzt oder Soziotherapeut für den Betroffenen eine ambulante Soziotherapie bei dessen Krankenversicherung.

Um den Anspruch auf Leistung für Ihren Angehörigen zu prüfen, kann die Krankenkasse den MDK einschalten, der eine beratende Funktion einnimmt. Den Leistungsbescheid erhält der Betroffene bzw. dessen gesetzlicher Betreuer direkt von der Krankenkasse, die in allen Belangen als primärer Ansprechpartner fungiert. Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen der ambulanten Soziotherapie sind den Soziotherapie-Richtlinien gemäß
§ 92 SGB V zu entnehmen.

So wird ambulante Soziotherapie definiert

Die ambulante Soziotherapie ist eine fachärztliche angeordnete, längerfristige Maßnahme. Sie soll Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in die Lage versetzen, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen. Konkret verfolgt die Soziotherapie damit folgende Ziele:

  • kompetente Hilfe in Krisensituationen zu bieten

  • den Patienten in die Lage zu versetzen, die erforderlichen (ärztlichen) Leistungen zu akzeptieren, wahrzunehmen und selbstständig in Anspruch zu nehmen

  • psychosoziale Defizite mithilfe von Motivationsarbeit und strukturierten Trainingsmaßnahmen abzubauen

  • Krankenhausaufenthalte zu verkürzen bzw. zu vermeiden

  • Ersatz für Krankenhausbehandlungen zu gewährleisten, wenn eine entsprechende Behandlung notwendig erscheint, aber nicht durchführbar ist

Damit der Patient diese Ziele erreicht, unterstützen die MDK-Experten der Fachbereiche Psychiatrie, Psychotherapie, Neurologie sowie der psychosomatischen Medizin die verordnenden Fachärzte, Soziotherapeuten und Krankenkassen rund um die ambulante Soziotherapie.

 

Gut zu wissen: Soziotherapie findet überwiegend im sozialen Umfeld und damit im häuslichen Umfeld des Betroffenen statt.

Anzeichen, dass es einer Soziotherapie bedarf

Eine Soziotherapie ist angezeigt, wenn eine schwere psychische Erkrankung Fähigkeitsstörungen beim Betroffenen hervorrufen, die über eine längere Zeit verhindern, dass er erforderliche ärztliche Maßnahmen annehmen kann. Folgende Merkmale helfen Ihnen zu erkennen, ob ein enger Vertrauter Hilfe in Form einer ambulanten Soziotherapie braucht:

  • mangelnder Antrieb, geringe Ausdauer und Belastbarkeit

  • Unfähigkeit zu strukturieren, planerisch zu denken und gezielt zu handeln

  • fehlender Realitätsbezug

  • eingeschränkte Kontaktfähigkeit, Unfähigkeit Konflikte zu lösen

  • Störungen von kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration, Merkfähigkeit, Lernleistungen und lösungsorientiertem Denken

  • fehlende Wahrnehmung der eigenen Krankheit

  • Persönlichkeitsstörungen

  • generelle Verhaltensstörungen

  • Suchterkrankungen

  • Mobilitätseinschränkungen oder chronische Schmerzerkrankungen

An diese Fachärzte können Sie sich für Soziotherapie wenden

Da die Einschätzung von schweren psychischen Erkrankungen hohe Ansprüche an behandelnde Ärzte stellt, dürfen nur folgende Fachärzte ambulante Soziotherapie verordnen:

  • Fachärzte für Neurologie

  • Fachärzte für Nervenheilkunde

  • Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

  • Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie

  • Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

  • psychiatrische Institutsambulanzen bzw. deren Fachärzte

Für den Fall, dass Sie noch keinen Kontakt zu einem der oben genannten Fachärzte hatten, können Sie sich jederzeit von Ihrem Arzt zu einem dieser Spezialisten überweisen lassen. Ärzte können über die entsprechende Krankenkasse immer auf eine Übersicht lokal ansässiger Experten zurückgreifen.

Das beinhaltet eine ambulante Soziotherapie

Folgende Punkte sollen Ihnen einen Überblick vermitteln, was die Durchführung einer ambulanten Soziotherapie und damit die Arbeit des Soziotherapeuten ganz konkret für Betroffene und enge Vertraute bedeutet:

Der Soziotherapeut

  • erstellt einen individuellen Betreuungsplan

  • koordiniert sämtliche ärztliche Maßnahmen

  • analysiert die häusliche, soziale und berufliche Situation des Patienten und bedarf hier der Unterstützung von Familie, Freunden und Bekannten

  • dokumentiert fortlaufend Ort, Dauer und Inhalt der Arbeit mit dem Patienten und erstattet dem behandelnden Facharzt darüber Bericht

Je nach Art der Patientenprobleme und Einstellung des Betroffenen unterstützt der Soziotherapeut mit

  • Motivationstraining

  • Training zur handlungsrelevanten Willensbildung

  • Anleitung zur Verbesserung der Krankheitswahrnehmung

  • Hilfe in Krisensituationen.

Gut zu wissen: Um Diagnosen so exakt wie möglich zu stellen und einen passenden Behandlungsplan für den Betroffenen auszuarbeiten, sind Arzt und Soziotherapeut ganz entscheidend auf die Unterstützung der Vertrauten des Patienten angewiesen. Allerdings ist es wichtig, sich als Vertrauensperson bewusst zu machen, dass bei der Behandlung die professionelle Hilfe im Vordergrund steht und es vollkommen normal ist, in bestimmten Phasen selbst nicht mehr an den Betroffenen heranzukommen.

Leistungen der Krankenkasse und Zuzahlungen des Patienten

Die ambulante Soziotherapie ist langfristig ausgelegt. Dauer und Frequenz sind abhängig von den individuellen medizinischen Erfordernissen. Folgende Stichpunkte sollen Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Leistungen der Krankenkasse im Rahmen der ambulanten Soziotherapie vermitteln:

  • je Krankheitsfall sind bis zu 120 Stunden innerhalb von drei Jahren möglich

  • vorab können fünf Probestunden zur Abklärung verordnet werden

  • Soziotherapie wird in der Regel als Einzelmaßnahme erbracht

  • in begründeten Fällen kann eine Gruppentherapie stattfinden

  • die Gruppe darf maximal zwölf Teilnehmer umfassen

  • es dürfen maximal 30 der insgesamt 120 möglichen Therapieeinheiten in der Gruppe durchgeführt werden

  • eine Einzeltherapieeinheit umfasst 60 Minuten

  • eine Gruppentherapieeinheit umfasst 90 Minuten

Es dürfen nur so viele Therapieeinheiten verordnet werden, wie zur Erreichung des Therapieziels bzw. zur Feststellung, dass dieses nicht mithilfe der ambulanten Soziotherapie erreicht werden kann, erforderlich sind. Sind alle Leistungsvoraussetzungen auch nach drei Jahren erfüllt sind, kann Soziotherapie selbst bei unveränderter Krankheitsursache darüber hinaus gewährleistet werden.

Diese Zuzahlungen sollten Sie einkalkulieren

Sie als gesetzlich Krankenversicherter müssen sich in Form von Zuzahlungen an den Behandlungskosten für die ambulante Soziotherapie beteiligen. Die Höhe des Beitrags hängt von der Höhe der Kassenleistung ab. Folgende Zahlen sollen Ihnen helfen, einen Überblick zu bekommen, welche Kosten in etwa auf Sie zukommen:

  • Für Soziotherapie, Arzneimittel, Fahrtkosten und Hilfsmittel (z. B. Bandagen): 10 Prozent der Kosten; mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro

  • Für häusliche Krankenpflege und Heilmittel (z. B. Massagen):

10 Prozent der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung, bei häuslicher Krankenpflege 10 Euro für die ersten 28 Tage im Kalenderjahr

Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind von fast allen Zuzahlungen befreit. Eine Ausnahme bilden hier die Fahrtkosten, von denen ein Teil übernommen werden muss. Schwangere haben keine Zuzahlungen für Arzneimittel, Verbandsmittel, Heilmittel und Hilfsmittel zu leisten, wenn die Leistungen bei Beschwerden im Rahmen der Schwangerschaft oder Entbindung erbracht werden.

 

Gut zu wissen:

Zuzahlungen sind nur bis zur finanziellen Belastungsgrenze zu leisten und belaufen sich damit auf maximal 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bzw. 1 Prozent für chronisch kranke Patienten.

Diese Zuzahlungen sollten Sie einkalkulieren

Sie als gesetzlich Krankenversicherter müssen sich in Form von Zuzahlungen an den Behandlungskosten für die ambulante Soziotherapie beteiligen. Die Höhe des Beitrags hängt von der Höhe der Kassenleistung ab. Folgende Zahlen sollen Ihnen helfen, einen Überblick zu bekommen, welche Kosten in etwa auf Sie zukommen:

  • Für Soziotherapie, Arzneimittel, Fahrtkosten und Hilfsmittel (z. B. Bandagen): 10 Prozent der Kosten; mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro
  • Für häusliche Krankenpflege und Heilmittel (z. B. Massagen): 10 Prozent der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung, bei häuslicher Krankenpflege 10 Euro für die ersten 28 Tage im Kalenderjahr

Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind von fast allen Zuzahlungen befreit. Eine Ausnahme bilden hier die Fahrtkosten, von denen ein Teil übernommen werden muss. Schwangere haben keine Zuzahlungen für Arzneimittel, Verbandsmittel, Heilmittel und Hilfsmittel zu leisten, wenn die Leistungen bei Beschwerden im Rahmen der Schwangerschaft oder Entbindung erbracht werden.

 

Gut zu wissen: Zuzahlungen sind nur bis zur finanziellen Belastungsgrenze zu leisten und belaufen sich damit auf maximal zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bzw. ein Prozent für chronisch kranke Patienten.

Aufgabe des MDK Bayern

Wichtig: Bitte senden Sie nicht unangefordert Unterlagen an den MDK Bayern. Ihre Krankenkasse wird Ihnen mitteilen, welche Unterlagen benötigt werden und an welche Adresse diese gesendet werden müssen.

 

Um Ihren Leistungsanspruch bzw. den des Betroffenen zu prüfen, benötigt der MDK:

  • soziotherapeutischen Betreuungsplan

  • vollständig ausgefüllte Verordnung des Vertragsarztes mit Nennung sämtlicher Diagnosen

  • Angaben von Funktionsstörungen

  • medizinisch prognostische Einschätzung des Arztes

  • Informationen über bereits durchgeführte medizinischen Leistungen und eventuelle stationäre Aufenthalte

  • Einstufung in die sogenannte GAF-Skala

Die GAF-Skala definiert den Schweregrad der psychischen Erkrankung. Bei der Verordnung von Soziotherapie darf der Wert von 40 nicht überschritten werden. Bei sehr niedrigen Werten (unter 20) ist gegebenenfalls die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu prüfen.

Die Begutachtung des MDK findet nach Aktenlage statt und beginnt mit der Überprüfung von Formalitäten wie z. B. ob der verordnende Arzt einer der erforderlichen Facharztgruppen angehört. Aufgrund der Dringlichkeit werden die Gutachten in der Regel besonders schnell übermittelt.

Falls die medizinischen Voraussetzungen eine Kostenübernahme des Eingriffs nicht rechtfertigen, teilt der MDK Empfehlungen zu alternativen Maßnahmen mit. Dazu gehören zum Beispiel gezielte körperliche Betätigung, das Einhalten einer Diät oder die Versorgung mit bestimmten Arzneimitteln.

 

Gut zu wissen: Der MDK gibt in seinem Gutachten lediglich eine Empfehlung ab, die leistungsrechtliche Entscheidung trifft die Krankenkasse.

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