Zahnmedizinische Begutachtung und Beratung

Der MDK Bayern trägt im Bereich Zahnmedizin zu einer qualitativ hochwertigen und wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung der Patienten bei. Zahnmedizinische Fachleute begutachten sowohl geplante als auch bereits durchgeführte Behandlungen. Diese unabhängige, medizinische Einschätzung schützt Sie als Patienten vor unnötig umfangreichen oder auch vor unzureichenden Maßnahmen. Ein MDK-Gutachten unterstützt Sie bei der Feststellung eventueller Mängel oder Fehler. 

Die Rolle des MDK Bayern

Die Gutachter des MDK Bayern beraten in einer Vielzahl zahnmedizinischer Fragen. Dazu zählt z. B. die Prüfung des Heil- und Kostenplanes in allen Bereichen der klassischen Zahnheilkunde:

  • Zahnersatz,
  • Zahnkronen
  • ParodontologieKieferorthopädieSchienentherapieImplantatversorgungen

Zudem erstellt der MDK Bayern Grundsatzgutachten und beurteilt u. a.

  • Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
  • Vermutete Behandlungsfehler
  • Mängel am Zahnersatz
  • Außervertragliche Leistungen
  • Stationäre Behandlung
  • Behandlungen von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen bei ruhendem Leistungsanspruch (§ 16 SGB V)
  • die Aufschiebbarkeit der Zahnersatz-Versorgung (§ 27 SGB V)
  • Begutachtungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz
Prüfen von Behandlungsplänen

Mithilfe eines MDK-Gutachtens können Krankenkassen prüfen, wie zweckmäßig eine geplante zahnmedizinische Behandlung ist. Die Beurteilung durch den unabhängigen zahnärztlichen Gutachter unterstützt die Krankenkassen bei ihrer Entscheidung über eine bestimmte Leistung. Die Experten des MDK äußern sich dabei auch zu privaten Zusatzleistungen. Beim Zahnersatz werden die folgenden Punkte geprüft:

  • Sind die Befunde und die angegebene Regelversorgung korrekt?
  • Ist die geplante Versorgung medizinisch notwendig?
Mangelhafte Füllungen oder Zahnersatz

Einen vermeintlich mangelhaften Zahnersatz oder fehlerhafte Füllungen kann Ihre Krankenkasse ebenfalls durch ein MDK-Gutachten beurteilen lassen. Das gilt für die Regelversorgungen ebenso wie für gleich- und andersartigen Zahnersatz und innerhalb wie außerhalb der gesetzlichen Gewährleistungs- bzw. Verjährungsfristen. Die gesetzlichen Gewährleistungs- bzw. Verjährungsfristen betragen:

  • 3 Jahre bei andersartigem Zahnersatz oder Füllungen mit Mehrkosten (§ 195 BGB)  

Gut zu wissen: Im Auftrag der Krankenkasse beurteilt der MDK auch Leistungen, die privat und nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Dazu zählen eher unkonventionelle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Bewertet werden bei außervertraglichen Leistungen in erster Linie die medizinische Notwendigkeit sowie die wissenschaftlich belegte Wirksamkeit.

Unterstützung bei vermuteten Behandlungsfehlern

Vermuten Sie als Versicherter einen Behandlungsfehler so wird Ihre Krankenkasse Sie bei der Verfolgung der Schadensersatzansprüche unterstützen. Hierzu kann Ihre Krankenkasse ein MDK-Gutachten in Auftrag geben (§§ 66 und 275 SGB V). Der MDK untersucht dabei Fragen wie:

  • Hat der Zahnarzt einen Fehler begangen? Ein solcher kann ihm bei der Diagnostik, der Patientenaufklärung oder der Behandlung unterlaufen sein.
  • Ist ein Schaden aufgetreten, der sich auf diesen Fehler zurückführen lässt?

Betroffene Versicherte können auf dieser Grundlage weitere Schritte in die Wege leiten; die Krankenkasse kann gegebenenfalls eigene Regressansprüche stellen (§ 116 SGB X).

Qualifizierte Zahnärzte und Fachärzte

Die MDK-Begutachtung erfolgt durch erfahrene Zahnärzte und Fachärzte. Das Experten-Netzwerk umfasst unter anderem:

  • Kieferorthopäden
  • Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen
  • Oralchirurgen
  • Endodontologen
  • Implantologen

In fachgebietsübergreifenden Fragen arbeiten die zahnärztlichen Gutachter eng mit den entsprechenden Fachärzten im MDK zusammen, beispielsweise mit Allergologen, Psychiatern oder Onkologen. Regelmäßige wissenschaftliche Fortbildungen und ein kontinuierliches Qualitätsmanagement sichern den hohen Standard der erstellten Gutachten.

Praktischer Ablauf

Die Krankenkasse informiert den behandelnden Zahnarzt über den  Begutachtungsauftrag. Sie bittet ihn, vorliegende diagnostische Unterlagen an den MDK zu senden. Dabei handelt es sich vor allem um Röntgenbilder, Kiefermodelle und ärztliche Berichte. Die behandelnden Zahnärzte sind nach § 276 Abs. 2 SGB V verpflichtet, dem MDK auf Anforderung „Sozialdaten“ zur Verfügung zu stellen. Dazu gehören auch die genannten Befundunterlagen. Sie als Patient müssen in diesem Schritt keine Unterlagen selbst vorlegen. Falls diese kein vollständiges Bild liefern, laden die MDK-Gutachter Sie zusätzlich zu einer Untersuchung ein.

 

Gut zu wissen: Der gesetzliche Datenschutz wird beim MDK groß geschrieben. Unterlagen werden nur angefordert, wenn sie für die individuelle Begutachtung erforderlich sind. Die genauen Verfahrensweisen zum Umgang mit Patientendaten beim MDK sind in § 276 SGB V umfassend geregelt.

Rasche Bearbeitung

Sie als Versicherte möchten, dass Ihre Leistungsanträge zügig bearbeitet werden. Der Medizinische Dienst erstellt seine Gutachten innerhalb von drei Wochen (§ 13 Abs. 3a SGB V), es sei denn, es gibt spezielle Verzögerungsgründe. Das ist der Fall, wenn die Unterlagen unvollständig sind, wenn Versicherte einen Untersuchungstermin nicht wahrnehmen können, oder wenn weitere Untersuchungen oder Bewertungen von unkonventionellen Diagnostik- und Behandlungsmethoden erforderlich sind.

Ihr Ansprechpartner

Gesetzlich Versicherte wenden sich bei Interesse an weiteren Informationen an ihre Krankenkasse. Im Bedarfsfalle steht Ihnen und den behandelnden Zahnärzten auch unser MDK-Expertenteam zur Verfügung.

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