Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich beeinträchtigt sind und ihren Alltag nicht länger vollkommen selbständig bewältigen können. Sie brauchen pflegerische Unterstützung. Die Selbständigkeit pflegebedürftiger Menschen kann in verschiedenen Lebensbereichen eingeschränkt sein. Um genau zu bestimmen, wieviel Unterstützung eine Person braucht, werden im Rahmen einer Pflegebegutachtung die nachfolgenden sechs Bereiche begutachtet:

  1. Mobilität
    Hier geht es um die Beweglichkeit. Wie selbstständig kann der Mensch sich fortbewegen und seine Körperhaltung ändern? Kann er z. B. eine stabile Sitzposition halten? Kann er Treppen steigen?
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
    Dieses Modul berücksichtigt die Bereiche Verstehen und Reden. Wie findet sich der Mensch in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann die Person Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
    Der MDK-Gutachter macht sich ein Bild davon, inwieweit eine Person ihr Verhalten und Handeln aktiv steuern kann. Wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, zum Beispiel ängstliches oder aggressives Verhalten?
  4. Selbstversorgung
    Bei der Selbstversorgung geht es um wichtige Handlungen im Alltag. Wie selbstständig kann sich der Mensch waschen, essen und anziehen?
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
    Welche Unterstützung wird benötigt beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen? Kann die Person ihre Medikamente selbstständig einnehmen? Braucht sie Hilfe beim Verbandswechsel oder der Blutzuckermessung?
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
    Wie selbstständig kann der Mensch seinen Tagesablauf bewusst gestalten, seinen Interessen nachgehen oder Kontakte pflegen?

Die Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen entscheidet über die Zuordnung zu einem von fünf Pflegegraden.

Sie können für sich selbst einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen oder stellvertretend für eine andere Person. Dann müssen Sie dazu bevollmächtigt sein. Erster Ansprechpartner ist die zuständige Pflegekasse. Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind automatisch Mitglied der entsprechenden Pflegekasse. Sie können der Pflegekasse schriftlich oder telefonisch mitteilen, dass Sie eine geregelte Pflegeleistung wünschen. Dies wird als Antrag gewertet. Die Pflegekasse beauftragt dann den MDK mit einer Pflegebegutachtung. Den Leistungsbescheid erhalten Sie direkt von Ihrer Pflegekasse. Für den Leistungsbeginn ist der Zeitpunkt des Antrags entscheidend.

Eine telefonische Beratung erhalten Sie vom Pflegeservice Bayern: 0800-7721111, eine Initiative der Pflegekassen in Bayern.

Bei einem Erstantrag liegen zwischen der Antragstellung und dem Bescheid der Pflegekasse nicht mehr als fünf Wochen. Innerhalb dieses Zeitraums erfolgt die Begutachtung durch den MDK. In 2017 kann es wegen hohen Antragszahlen vereinzelt zu längeren Fristen kommen.
Den geplanten Begutachtungstermin teilt Ihnen der MDK per Post mit. Im Schreiben werden Sie auch darüber informiert, welche Unterlagen Sie für die Begutachtung bereithalten sollten. In Eilfällen wird telefonisch ein Termin vereinbart. Wenn Sie einen Begutachtungstermin nicht wahrnehmen können, z. B. wegen eines Krankenhausaufenthaltes, informieren Sie uns bitte über die Terminänderung. Dazu nutzen Sie bitte dieses Kontaktformular.

Wenn Sie Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse beantragt haben, beauftragt diese den MDK, ein Gutachten zu erstellen. Der MDK vereinbart mit Ihnen schriftlich oder telefonisch einen Termin für einen Hausbesuch zur Pflegebegutachtung.

Besonders hilfreich ist es, wenn an der Pflegebegutachtung auch Personen teilnehmen, die Sie pflegerisch unterstützen. Das können Angehörige, Freunde oder Nachbarn sein. Sofern Sie gesetzlich betreut werden, sollte auch diese Person anwesend sein.

Legen Sie bitte – falls vorhanden – Berichte Ihres Hausarztes, von Fachärzten oder den Entlassungsbericht aus der Klinik bereit. Bitte haben Sie Ihren aktuellen Medikamentenplan zur Hand.

Falls ein Pflegedienst zu Ihnen kommt, legen Sie bitte auch die Pflegedokumentation bereit.

Die Begutachtung führen erfahrene Pflegefachkräfte oder Ärzte durch. Unsere Mitarbeiter sind speziell für die besonderen Situationen pflege- und betreuungsbedürftiger Menschen ausgebildet.

Sie bekommen Besuch von einem einzelnen Gutachter oder einer Gutachterin, die sich ausweisen können. Leider kommt es immer wieder vor, dass sich fremde Personen telefonisch als MDK-Mitarbeiter ausgeben und kurzfristig Hausbesuche ankündigen oder Pflegebedürftige persönlich aufsuchen. Wir bitten Sie daher darum, folgende Punkte zu beachten:

  • Lassen Sie sich den Dienstausweis des MDK-Mitarbeiters zeigen. Auch dann, wenn es sich um einen ordnungsgemäß angemeldeten Begutachtungstermin handelt.
  • Wenn Ihnen ein Anruf seltsam erscheint, zum Beispiel ein Besuch sehr kurzfristig angekündigt wird, sollten Sie sich bei unserem Telefonservice unter der Telefonnummer 0911/ 65068 555 die Richtigkeit bestätigen lassen.
  • Im akuten Verdachtsfall raten wir Ihnen, direkt bei der Polizei Anzeige zu erstatten.

Für die Begutachtung kommen speziell ausgebildete Pflegefachkräfte oder Ärzte des MDK zu Ihnen nach Hause. Beim Hausbesuch stellt der Gutachter oder die Gutachterin fest, wie selbstständig Sie Ihren Alltag gestalten können und wobei Sie Hilfe benötigen. Die Gutachter beurteilen, ob Sie pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind.

Schildern Sie im Gespräch mit dem Gutachter oder der Gutachterin, mit welchen Einschränkungen und pflegerischen Herausforderungen Sie zurechtkommen müssen und was genau Ihnen im Alltag Schwierigkeiten bereitet. Darüber hinaus wollen die Gutachter wissen, ob Sie Hilfsmittel nutzen. Wenn nötig, wird der Gutachter Sie bei der Wahl geeigneter Hilfsmittel beraten. Falls es in Frage kommt, spricht er mit Ihnen über hilfreiche bauliche Veränderungen in Ihrer Wohnung. Er prüft, ob vorbeugende oder rehabilitative Maßnahmen Sie bei der möglichst selbständigen Gestaltung Ihres Alltags fördern können. Es kann sehr hilfreich sein, wenn dabei auch eine Person anwesend ist, die mit Ihrer Situation vertraut ist und Sie pflegerisch unterstützt. Der Hausbesuch kann bis zu einer Stunde dauern.

Die MDK-Gutachter erstellen keine Diagnostik wie Ihr Hausarzt. Entscheidend für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einem Pflegegrad ist der Grad Ihrer Selbständigkeit im Alltag. Welche Aktivitäten und Fähigkeiten dabei betrachtet werden, ist gesetzlich definiert.

Damit Sie sich auf unseren Besuch vorbereiten können, schicken wir Ihnen mit der Terminankündigung ein Informationsblatt. Legen Sie Ihre Medikamente und die von Ihnen genutzten Hilfsmittel für die Begutachtung bereit, ebenso vorhandene aktuelle Arzt- und Krankenhausberichte. Wenn Sie ein ambulanter Pflegedienst oder ein Pflegeheim versorgt, ist die Pflegedokumentation hilfreich. Bitten Sie die Person oder die Personen, die Sie im Alltag regelmäßig unterstützen, bei der Begutachtung dabei zu sein.

Sie haben Fragen? Nutzen Sie den Beratungsservice des Pflegeservice Bayern: 0800-7721111.

Seit der Pflegereform 2017 werden körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen gleichermaßen berücksichtigt. Menschen mit dementiellen und gerontopsychiatrischen Erkrankungen haben dadurch einen besseren Zugang zu den Leistungen der Pflegversicherung.

Beim Hausbesuch spricht der Gutachter oder die Gutachterin mit der Person, die dementiell erkrankt ist. Auch dann, wenn das Gespräch aufgrund der Demenzerkrankung beeinträchtigt ist. Der Gutachter oder die Gutachterin bespricht die Informationen anschließend zusätzlich mit den anwesenden Angehörigen.

Wenn Sie unmittelbar nach einem Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalt Unterstützung benötigen und die Betreuung niemand aus Ihrem Umfeld übernehmen kann, ist das eine besondere Situation. In diesem Fall kann der Sozialdienst des Krankenhauses oder der Rehaklinik dafür sorgen, dass der MDK für Sie ein Pflegegutachten nach Aktenlage erstellt. Dies nennt man Überleitungsgutachten. Es ist wichtig, damit der Übergang vom Krankenhaus in eine Pflegeeinrichtung oder in die häusliche Versorgung reibungslos funktioniert. Die persönliche Begutachtung mit Besuch bei Ihnen zuhause erfolgt dann, wenn Sie entlassen wurden.

Der Leistungsanspruch ergibt sich aus dem Pflegegrad. Dieser wird nach einem Punktesystem errechnet: Die sechs Bereiche (1) Mobilität, (2) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, (3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, (4) Selbstversorgung, (5) Bewältigung mit krankheitsbedingten Anforderungen, (6) Gestaltung des Alltagslebens enthalten jeweils Einzelkriterien. Bei der Selbstversorgung sind das zum Beispiel „Essen oder Trinken“. Für die Kriterien werden  Punkte vergeben und zusammengezählt. Die Bereiche sind im Alltag unterschiedlich wichtig und werden daher nach den gesetzlichen Vorgaben unterschiedlich gewichtet. Die Selbstversorgung fließt beispielsweise mit 40 Prozent in die Bewertung ein, die Mobilität mit 10 Prozent. Aus dem Gesamtpunktwert wird der Pflegegrad abgeleitet. Je höher Ihr Pflegegrad ist, desto höher ist auch Ihr Leistungsanspruch.

Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft.

Die Hauptleistungsbeträge sind wie folgt (in Euro):    

 

 

Pflegegrad 1
12,5 bis unter 27 Punkte

Pflegegrad 2
27 bis unter 47,5 Punkte

Pflegegrad 3 47,5 bis unter 70 Punkte

Pflegegrad 4
70 bis unter 90 Punkte

Pflegegrad 5
90 bis 100 Punkte

Geldleistung ambulant

*

316

545

728

901

Sachleistung ambulant

*

689

1.298

1.612

1.995

Entlastungs-betrag ambulant

125

125

125

125

125

(zweckgebunden)

Leistungsbetrag stationär

125

770

1.262

1.775

2.005

* Pflegebedürftige in PG 1 erhalten u.a. Pflegeberatung, Beratung in eigener Häuslichkeit, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes.

Der Gutachter oder die Gutachterin des MDK Bayern beurteilt, wie selbstständig die Person ist. Dazu verwenden die Gutachter ein gesetzlich vorgegebenes Punktesystem. Sie vergeben in den sechs Bereichen Mobilität (1), kognitive und kommunikative Fähigkeiten (2), Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (3), Selbstversorgung (4), Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen oder Belastungen (5), Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (6) für jedes erhobene Kriterium Punkte. Grundsätzlich gilt: Je schwerwiegender die Beeinträchtigung, desto höher die Punktzahl. Die Ergebnisse der einzelnen Bereiche werden unterschiedlich gewichtet. Der Bereich „Selbstversorgung“ fließt zum Beispiel mit 40 Prozent, der Bereich „Mobilität“ mit 10 Prozent ein. Daraus ergibt sich eine Gesamtbewertung. Auf dieser Basis erfolgt die Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade.

Eine Besonderheit gibt es bei den Bereichen 2 (Kognitive und kommunikative Fähigkeiten) und 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen): Hier geht nur der höchste der beiden gewichteten Punktwerte in die Berechnung ein.

Der Gutachter oder die Gutachterin des Medizinischen Dienstes fassen die Ergebnisse der Begutachtung in einem Gutachten zusammen und senden es an die Pflegekasse. Wenn Hilfsmittel oder andere Maßnahmen Ihre Selbständigkeit stärken könnten, geben sie diese Information ebenfalls an die Pflegekasse weiter. Voraussetzung ist, dass Sie damit einverstanden sind.  

Die Entscheidung über Ihren Antrag trifft die Pflegekasse. Von dort erhalten Sie einen schriftlichen Bescheid über den Pflegegrad und die Leistungen sowie auf Wunsch das Gutachten. In der Regel dauert es von der Antragstellung bis zum Bescheid bis zu 25 Arbeitstage.

Eine telefonische Beratung erhalten Sie auch beim Pflegeservice Bayern: 0800-7721111.

Wenn Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. Sie haben dazu bis zu einem Monat nach Erhalt des Bescheids Zeit.

Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Widerspruch direkt an Ihre Pflegekasse richten. Ihre Pflegekasse entscheidet, ob ein weiteres Gutachten erstellt wird. Wenn Ihre Kasse den MDK mit einer erneuten Begutachtung beauftragt, werden Ihre Einwände zunächst geprüft, ebenso nachträglich eingereichte Unterlagen. Wenn sich daraus bereits ein eindeutiges Bild ergibt, kann ein weiteres Gutachten ohne eine nochmalige Untersuchung bei Ihnen zuhause erstellt werden. Ansonsten erfolgt ein weiterer Hausbesuch. Das Widerspruchsgutachten erstellt grundsätzlich ein anderer Gutachter.

Unsere Gutachterinnen und Gutachter bemühen sich, die Begutachtung in respektvoller und wertschätzender Weise durchzuführen. Sie möchten die Belastungen für Sie so gering wie möglich halten. Sind Sie dennoch unzufrieden mit einer Pflegebegutachtung, kontaktieren Sie uns. Wir werden Ihrem Anliegen sorgfältig nachgehen.

Unser Kontaktformular finden Sie hier.

Sobald Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, bietet Ihre Pflegekasse Ihnen und Ihren Angehörigen innerhalb von zwei Wochen eine Pflegeberatung an. Darauf haben Sie einen gesetzlichen Anspruch. Eine telefonische Beratung erhalten Sie auch beim Pflegeservice Bayern: 0800-7721111.

Ihre Pflegekasse unterstützt Sie dabei, Leistungen aus der Pflegeversicherung nach Ihren Bedürfnissen und Wünschen zusammenzustellen und kann Ihnen wertvolle Hinweise zur Organisation der Pflege und zu weiteren Beratungsangeboten geben.